闭合性胰腺损伤的诊治分析

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[关键词] 胰腺损伤、诊断、治疗

[中图分类号]R656[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）04（c）-129-02

由于胰腺的特殊解剖位置，一般损伤机会较少,但因胰腺外伤后的治疗及术后与胰腺相关的并发症发生率较高[1]，使胰腺损伤的处理增加了难度。我院从1999年3月-2006年12月，共收治腹部闭合性损伤623例，其中明确有胰腺损伤者32例(占5.1% )，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组男24例，女8例，年龄16-58岁，平均36岁。损伤原因:车祸22例，钝物击伤7例，挤压伤3例，均为腹部闭合性损伤。32均例行B超检查，9例提示有胰腺损伤；24例行CT扫描，18例提示有胰腺损伤;腹腔穿刺32例，24例腹腔液淀粉酶增高;32均例行血淀粉酶测定，21例增高；25例术前有不同程度的腹膜刺激症状，经手术探查明确诊断。

1.2 损伤分级及治疗方法

本组采用美国创伤外科协会(AAST)分级法[2]分级:Ⅰ级11例，Ⅱ级10例，Ⅲ级8例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例。本组均行手术治疗，单纯胰周引流21例，胰体尾切除8例，胰腺近端缝扎、远端与空肠 Roux-en-Y 吻合 2例，胰头十二指肠切除术1例。

2 结果

痊愈29例(90.6%)，死亡3例(9.4%)。本组术后并发胰腺假性囊肿2例，腹腔感染2例，胰瘘5例，肠瘘1例。1例死于术后胰瘘、肠瘘及腹腔感染，多器官功能衰竭。2例因术中术后休克未能纠正死亡。

3 讨论

胰腺位于上腹深部，前有腹腔脏器，后有脊柱保护，受损伤机会极少，仅占同期住院患者的5.1%，有文献报道占腹部闭合伤的1%-3%[3]。近年来，由于交通伤的增加，胰腺损伤上升至3%-12%[4]。尽管外科技术对创伤的处理大有进展，但胰腺损伤的病死率仍为20%左右[3]，本组病死率为9.4%。因此，合理处理胰腺损伤是腹部损伤的一个重要课题。

3.1 胰腺损伤诊断

胰腺位置深在，闭合性单纯性损伤症状隐蔽，诊断困难，特别是并发腹内其他脏器损伤时，症状常常掩盖。我们体会必须重视以下几点:①上腹部闭合性损伤涉及到胰腺可能性大。在询问病史时，了解上腹部受伤情况，对诊断有着极其重要的意义。本组病例均有上腹部损伤病史。②胰腺损伤常需手术探查方能明确诊断，甚至手术探查亦有遗漏可能[5]。因此，对上腹部挤压伤患者，术中应警惕有胰腺损伤之可能，如在术中发现胰腺被膜下或周围血肿时，更应注意。甚至需探查胰腺背侧，方可减少胰腺损伤的漏诊。

3.2 治疗

由于胰腺损伤的程度术前难以估计， 而且有时有其它脏器损伤，故怀疑胰腺损伤一般需手术治疗。手术的目的是止血，清创，控制胰腺外分泌及处理合并伤。按照胰腺损伤的部位、范围、类型、分级以及是否有主胰管损伤，具体确定手术方式。

3.2.1 Ⅰ级和 Ⅱ级损伤 将坏死的组织及血肿予清除，进行止血及放置双腔管负压引流，一般无需缝合。本组用此法处理 21例患者，发生胰漏4例，经保守治疗很快治愈，2例裂伤较深且出血，作缝合止血，3周后出现小假性囊肿，估计可能与术中缝合有关，行保守治疗后囊肿消失。无腹腔感染、术后出血发生。

3.2.2 Ⅲ级损伤 损伤位于肠系膜上静脉左侧， 可将包括损伤部位在内的远端切除，近端结扎，胰床引流。胰腺清创时，将失去生机的胰腺组织剪除，保存血运良好的组织。而对于大胰管损伤的二级损伤也采取此法，避免胰漏发生。近来随着对脾脏功能的认识， 胰体尾切除保留脾脏已成为一种趋势[6]。因创伤病人多无脾动静周围炎及纤维化，易于自胰腺组织分离。在伤情允许时可作保留脾脏的胰腺远端切除。本组 8 例Ⅲ级损伤行胰体尾切除，保脾 5 例，恢复良好。1例死于术后胰瘘、肠瘘及腹腔感染，多器官功能衰竭。

3.2.3 Ⅳ级损伤 对于肠系膜上静脉右侧的横断伤处理，由于行胰腺次全切除术，胰腺功能会受到不同程度的影响，有引起胰腺内外分泌功能不足导致糖尿病等并发症的可能。本组作近端胰腺缝扎、远侧与空肠行 Roux-en-Y 吻合术 2例。合并腹腔感染1例，经再次手术治疗后治愈。

3.2.4 Ⅴ级损伤 胰头严重毁损伤， 对于此类损伤应行胰十二指肠切除术，但由于胰十二指肠切除术手术难度大，且常伴有腹内脏器的严重损伤需要处理，手术对病人创伤大，并发症多，危重病人常无法承受急诊下行此手术，死亡率高达 30%～40%[7]，故往往是不得已的处理方法。应严格掌握手术指征，尽量避免使用，一般适用于胰头十二指肠严重毁损伤，无法修复者，胆总管撕脱或无法控制的出血。

3.3 并发症防治

并发症的有无与手术有很大关系，术中确定有无胰管损伤及冲洗引流是否充分甚为重要。本组发生胰瘘5例和假性囊肿2例，仅1例为胰体尾切除，余均为行修补的病例，其原因可能是术中未能正确判断胰管损伤情况。有作者[8]认为，缝合胰腺及包膜是不必要的，对于裂伤只须行清创、止血和双腔负压引流即可避免胰瘘，应引为重视。彻底冲洗腹腔多管引流是避免腹腔脓肿的根本措施。本组发生膈下及腹腔脓肿1例经再次手术引流治愈，1例因多器官功能衰竭竭死亡。严格禁食、抗感染、抑制胰腺外分泌、肠外营养等应视为治疗胰腺损伤的常规。近年来应用生长抑素治疗胰瘘取得很好疗效，本组胰瘘患者在上述治疗的基础上加用善得定治疗痊愈。

根据病史 ，腹部体征，B 超，CT 及淀粉酶等检查，对胰腺损伤诊断有较大的帮助。对于胰损伤诊断难以确定时特别是不排除合并其他脏器损伤，内出血等体征明显者，应及时作剖腹探查，以免延误诊断和手术时机，胰腺损伤的手术治疗，除了考虑胰腺损伤局部情况外，结合病人的全身情况选择合理的手术方式是提高治愈率，减少并发症，降低死亡率的关键。

[参考文献]

[1]兰明银，胡玲，江斌，等.不同阶段重症急性胰腺炎细菌感染治疗方案的比较研究[J].郧阳医学院学报，2005，24(1): 30-33.

[2]Moore EE，Cogbill TH，Malangoni MA，et al. Organ injury scaling，Ⅱ:pancrease duodenum，small bowel，colon，and rectum[J].Trauma，1990，30(11):1427.

[3]黄志强.现代腹部外科学[M].郑州:河南科学技术出版社，1994.558.

[4]Ludwig K，Petermann J，Lorenz D.Diagnois and therapy of traumatic injury of pancreas[J].Zentralbl Chir，1998，123(3):245.

[5]杨先勇.胰十二指肠损伤的诊治[J].腹部外科，1993，2:72.

[6]姜洪池，张蜂，孙备，等.保留脾的胰体尾切除术[J].中华普通外科杂志，1998，1:3.

[7]Felicianodv,Matintd,Cruse PA，et al.Managementofcombined pancreato duodenalinjuries[J].Ann Surg，1987，205:673-680.

[8]朱懋光，韩伟.胰腺损伤的手术治疗[J].广西医学， 2004;26(11)∶1682.

（收稿日期：2007-02-20）

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