急性化脓性扁桃体炎基层诊疗路径

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诊断依据

诊断要点根据患者症状与体征，诊断常无困难，但确定病原菌需作细菌培养，并结合血清学检查，如抗链球菌溶血素、抗溶纤维蛋白素等来作综合判断。腺病毒单克隆抗体法检测腺病毒抗原有助于腺病毒感染所致急性扁桃体炎的早期诊断。

临床表现

症状症状轻重不一。轻者除咽部疼痛不适以外，可伴有急性鼻炎症状；重者起病急，初期全身症状常表现为全身不适、食欲不振、便秘、背痛及四肢酸痛、恶寒、头痛和发热，体温高者可达39～40%。婴幼儿可因高热引起抽搐，有时则出现腹泻。局部症状主要是咽痛和吞咽痛，疼痛剧烈者常反射到耳部。有时因颈部淋巴结肿痛，致使头颈转动困难。若无并发症发生，经1周左右，全身和局部症状逐渐消退，但短期内患者常有虚弱及疲劳感。

体征患者呈急性病容，面红、口臭、舌苔厚黄，常见的主要体征为咽部充血、扁桃体充血（卡他型）或显著充血（隐窝型）或重度肿胀（滤泡型），双侧扁桃体肿大I—Ⅲ度，有时为单侧扁桃体肿大，前后腭弓可见明显的充血带，扁桃体隐窝口区常可见点状或片状黄白色脓性渗出物或点状突起，下颌角淋巴结常肿大并有压痛。检查鼻咽和喉咽部，有时可发现增殖体和舌根扁桃体红肿，亦可见黄白色脓性分泌物。偶见咽后壁黏膜充血、淋巴滤泡红肿，并有点状渗出物。

治疗方案

评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4～8小时内）给予抗菌药物。

一般治疗注意休息、多饮水和适当的对症治疗。饮食方面应进易于消化和富于营养的流质或半流质。此病具有传染性，应尽量隔离。

对症支持治疗 解热镇痛、吸氧。咽痛较剧、高热、头痛及四肢酸痛者可服用消炎痛或阿司匹林等，便秘者应服牛黄解毒片，既能通便，又可消炎消肿。必要时吸氧。咽痛较剧，高热、头痛与四肢酸痛者，可口服解热镇痛药对乙酰氨基酚或阿司匹林等。

对乙酰氨基酚片（分散片、胶囊、颗粒）口服：①成人，0.3—0.6g/次，根据需要3一，4次/日，1天用量不宜>2g。用于退热时疗程通常≤3天。用于镇痛治疗时疗程不宜>10天。②儿童，按体重10～15mg（kg·次），每4～6小时1次；

阿司匹林片（分散片、胶囊、肠溶片）口服：①成人，0.3—0.6g/次，3次/日，必要时每4小时1次。②儿童，每日按体表面积1.5g/m2，分4～6次口服；或每次按体重5—10mg/kg，或每次每岁60mg，必要时4—6小时1次。

局部治疗含漱、含片和喷药等，目的是止痛、口咽消毒、保持口腔和咽部的清洁及帮助排除黏稠分泌物。常用含漱液为复方硼砂溶液、0.08%甲硝唑溶液、1：5000呋喃西林液等，小儿患者也可用温热糖开水含漱；常用含片为华素片、草珊瑚含片、银黄含片等；常用喷药为西瓜霜、双料喉风散等。

抗菌药物治疗结合患者病情合理选用抗菌药物，所有药物疗程最长10天。青霉素类药物对主要致病菌具有抗菌作用，为首选，根据病情轻重，决定给药途径，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林。具体给药方案如下。

注射用青霉素钠（钾）

肌内注射：①成人，80万—320万u/日，分3～4次给药。②儿童，3万～5万U/（kg·日），分2—4次给予。

静滴：适用于重病感染。①成人，200万～2000万u/日，分2～4次静滴。给药速度不能>50万u/分。②儿童，5万—20万U/（kg·日），分2～4次静滴。

注射用普鲁卡因青霉素本品供肌内注射，临用前加适量灭菌注射用水使成混悬液，40万—80万u/次，1—2次/日。

青霉素v钾片

口服：①成人，125—250mg/次，每6～8小时1次，疗程10天。②儿童，2.5～9.3mg/（kg·次），每4小时1次；或3.75～14mg/（kg·次），每6小时1次；或5～18.7mg/（kg·次）。

阿莫西林胶囊（片）口服：①成人，1—4g/日，分为3-4次服。②儿童，50—100mg/（kg·日），分为3—4次服。肾功能严重不足者应延长用药间隔时间；肾小球滤过率为10～15ml/分的患者每8～12小时给药1次；

若青霉素过敏或治疗2—3天后患者病情无好转，高热不退，可口服红霉素、阿奇霉素等大环内酯类。其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素（对青霉素有超敏反应患者禁用）、氟喹诺酮类（

红霉素肠溶片

口服：①成人，1～2g/日，分3～4次服用。②儿童，30—50mg（kg·日），分3～4次服用。

阿奇霉素片（胶囊、颗粒）口服：①成人，第1天，0.5g顿服，第2～5天，0.25g/日顿服；或0.5g/日顿服，连服3天。②儿童，按体重12mg/（kg·日）顿服（1天最大量≤0.5g），连用5天。

头孢氨苄片（胶囊、颗粒）口服：①成人，250～500mg/次，3～4次，日空腹服用。②儿童，25～50mg/（kg·日），分3—4次服用。

头孢呋辛酯片（薄膜衣片、胶囊）口服：①成人，250mg/次，2次，日，重症可增至500mg/次。②儿童，12.5—50mg（kg·次），2次/日。一般疗程为7天。

左氧氟沙星片

口服：100mg/次，2次/日；根据感染严重程度可增量，最多200mg/次，3次/日。

初始治疗2～3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。

手术治疗：若本病反复发作，特别是已有并发症者，结合患者年龄、免疫状态等，可在急性炎症消退后施行扁桃体切除术。

住院期间检查项目

标准住院日为5—7天。

入院后第1—3天，必需检查项目：①血常规、尿常规、大便常规；②肝肾功能、血糖、电解质；③胸部正侧位片、心电图。

根据患者情况及医院条件进行：病原学检查及药敏、血沉、C反应蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血培养、B超、有创性检查等。

出院标准症状好转，体温正常>72小时。

双向转诊流程

向上级医院转诊条件具备下列指征1项者就可转上级医院，并在救护车的护送下转院：①有气促（呼吸≥30次/分）、三凹征、鼻煽、发绀。②间歇性呼吸暂停，呼吸。③有脱水征。④持续高热2～3天不退者或并发肺炎、喉头水肿、病毒性心肌炎、病毒性脑膜炎等，或存在糖尿病、冠心病、COPD等基础疾病者。⑤胸片等影像学证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者。⑥脉搏血氧饱和度测定，血氧饱和度≤0.90，出现呼吸衰竭或动脉血气提示氧合指数≤300mmHg。

转回基层医疗机构诊治经上级医院治疗，好转出院的患者，可回基层医疗卫生机构继续静脉或口服抗生素治疗。抗生素一般用至热退且平稳、全身症状及呼吸道症状明显改善后3～5天。抗菌药物选用应参照《国家基本药物目录》（基层医疗卫生机构配备使用部分，2009版）。