围术期血液保护联合微创技术在心脏直视手术中的应用

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【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0001－01

【摘要】目的 探讨围术期采取急性等容血液稀释(ANH)及回收式自体输血等综合血液保护措施联合小切口微创技术在心脏直视手术中应用的可行性。方法 选择择期二尖瓣置换手术患者，2010年共30例：行右前微创小切口心脏直视手术，围术期同时采取ANH及回收式自体输血等综合血液保护措施；2009年共29例为对照组：行胸骨正中切口心脏直视手术，围术期未采用ANH及回收式自体输血。结果 围术期完全不需输注异体红血胞的患者，实验组有19例，占全组63.3％。而对照组仅有3例，占全组10.3%。异体红细胞输注总量实验组较对照组节约用血69.0％。实验组除ANH后红细胞压积较对照组低（P

【关键词】急性等容血液稀释；回收式自体输血；微创；心脏直视手术

引言

传统的心脏直视手术采取胸骨正中切口，出血量较大，术中丢失大量血液，需要输注异体血以保证手术病人的循环稳定和手术的成功。而异体输血会带来传染性及免疫性疾病［1］。减少异体血输注可降低感染性输血性疾病的发生，对保护患者健康意义重大。节约用血，少用或不用异体库血是现代医学发展的趋势。我院自2010年起开始在心脏直视手术中采取急性等容血液稀释(ANH)及回收式自体输血等综合血液保护措施，并联合外科小切口微创技术，以缓解血源紧张及减少异体血输注的风险，取得良好节血效果。

资料与方法

1 一般资料

2010年1月至12月30例行择期二尖瓣置换手术患者作为实验组，行右前微创小切口心脏直视手术，围术期同时采取ANH及回收式自体输血等综合血液保护措施。另选择2009年1月至12月29例行同种手术患者为对照组，均符合行微创小切口心脏直视手术的条件，但因2009年我院尚未在心脏外科开展微创技术而施行胸骨正中切口心脏直视手术，围术期也未采用ANH及回收式自体输血。

行小切口心脏直视手术的条件包括：术前心功能≤ Ⅲ级，超声心动图提示EF ≥ 50%，肺功能提示用力肺活量>50%预期值，和/或第1秒用力呼气量>50%，无肝肾功能障碍。

2 方法

两组患者均由同一组医生实施麻醉和手术，麻醉诱导前常规桡动脉置管测压，及三腔颈内静脉置管，监测中心静脉压，行全凭静脉麻醉，气管插管，术后均带管送入心胸外科ICU。

对照组采用常规心脏直视手术入路，即正中切口自胸骨上切迹至剑突下，逐层切开，纵劈胸骨，常规建立体外循环后行二尖瓣置换术。 实验组行微创小切口体外循环心脏直视手术，围术期采取综合血液保护措施，具体方法如下：(1)微创小切口技术：取平卧位，右胸垫高20-30度，双臂固定于身体两侧。沿锁骨中线在第4肋间做一约5-8cm长的皮肤切口，避免损伤和胸肌。经由股动静脉建立体外循环后行二尖瓣置换术。（2）ANH：于麻醉诱导及维持平稳后，手术失血前经由桡动脉抽取患者自身血液200-400ml，保存于手术室常温下，同时用胶体液与晶体液（1:1）进行交换。放血量原则上是使放血后患者的Hct不低于25%［2］。待主要出血步骤结束后将保存的自体血回输给患者。（3）回收式自体输血：术中采集手术野中的血液，待主要出血步骤结束后经洗涤回收血中的红细胞回输给患者。

3 临床监测指标

观察记录两组患者术中失血量，围术期异体红细胞输注量和例数，以及ICU停留时间和平均住院日，并分别于术前（T1）、等容血液稀释后（T2）、术毕到达ICU时（T3）记录其血色素(Hb)和红细胞压积（Hct）。

4 统计学方法

实验数据用SPSS 13.0统计软件进行方差分析，数据资料用 ±s表示，P

结果

实验组所有患者等容血液稀释后血压、中心静脉压、心率均无明显变化。围手术期完全不需输注异体红血胞的患者，实验组中有19例，占全组63.3％，而对照组中仅3例，占全组10.3%。异体红细胞输注总量实验组为9800ml，而对照组达31600ml，实验组节约用血69.0％。实验组除等容血液稀释后Hct较对照组低（P

讨论

胸骨正中切口是心脏直视手术的常规入路。该方法能很好地显露心脏及大血管, 对绝大多数心脏手术的暴露极为有利。但其所造成的创伤大，失血量多，术中血液破坏，凝血因子消耗大，术后出血及输血多等问题突出，而且异体输血所导致的不良反应及感染性疾病日趋严重，故采取综合措施节约用血，不用或少用异体血具有十分重要的意义。

随着心脏外科技术日益成熟，手术安全性不断提高， “微创”的概念正为越来越多的人们所接受。微创小切口心脏直视手术对身体及精神创伤小，术后恢复快，切口隐蔽, 外表美观。且其死亡率及并发症发生率与胸骨正中切口并无明显差异［3］。但小切口剖胸手术难度大, 需要手术医师熟练掌握手术技巧，有较丰富的临床经验，以确保手术的安全性。因此对手术医师需进行专门的外科训练和培养。我院自2010年起开始在心脏直视手术中开展微创小切口技术，显示了较好的临床效果。

自体输血是一种减少输异体血并发症和节省血源的有效而安全的方法［4］。自体输血措施包括术前预存式自体输血、急性等容血液稀释、回收式自体输血等方法。前两者因在体外循环转机前将患者全血贮存于患者体外，停机后再回输体内，避免了体外循环对血液的破坏，含有丰富的凝血因子，在体外循环结束后回输给患者具有良好的止血效能。血液深度稀释还可使红细胞间距加宽，黏滞性下降，微循环灌注增加，使术中血液破坏减少，凝血因子消耗减少，既可有效地保护血液有形成分，又可避免诸多并发症的发生［5］。急性等容血液稀释因在手术室内麻醉诱导后进行，术后立即回输给患者，减少了患者的不适感觉，同时还降低了保存血液所需的费用及血液长期保存带来的不良因素，因而较术前预存式自体输血具有更佳的临床使用价值。采取回收式自体输血，将术中失血量的大部分回收，经洗涤后保留未被破坏的红细胞回输给患者，节血效果显著。同时，良好的手术操作和彻底的外科止血仍是减少术中术后血液丢失的基本保证。

本研究中小切口组患者除等容血液稀释后Hct较正中切口组低,这与小切口组术前动脉放血引起Hct略有降低有关，而术后Hb、HCT等血液学指标两组间均无统计学差异。小切口组比正中切口组围术期异体红细胞输注量及例数明显减少。小切口组因采取ANH及回收式自体输血等综合血液保护措施联合微创小切口技术运用于心脏直视手术，从不同方面有效保护血液有形成分；既达到了节约用血，减少异体红细胞输注的目的，同时还降低了患者的ICU停留时间及平均住院日。

综上所述，在心脏直视手术中，围术期采取ANH及回收式自体输血等综合血液保护措施联合微创小切口技术，显示较好的节血效果，既能最大限度地减少异体血的输入，还可以改善患者的预后，降低ICU停留时间和平均住院日，对手术创伤大、估计失血多的心脏直视手术患者十分有益，具有实用价值。

参考文献

［1］ 刘俊荣，计乐群，庚华东, 等．输血引起医院感染的预防管理［J］．中华流行病学杂志，1993，14(1)：2O-22．

［2］ 黄维勤, 邓硕曾. 急性等容血液稀释用于心血管外科血液保护的效果, 中华麻醉学杂志, 2002, 22(11): 657-659

［3］ Mishaly D, Ghosh P, Preisman S. Minimally invasive congenital cardiac surgery through right anterior minithoracotomy approach. Ann Thorac Surg 2008; 85(3): 831-5.

［4］ Owing DV，Krus MS．Thurer RL，et a1．Autologous blood donation spnortoelective cardiac surgery safety and effecton subsepuent blood use［J］．JAMA. 1989。262(2)：196．

［5］ 邱全胜，史昌平，孙荣燕，等．体外循环围手术期不输血179例分析［J］．河南医科大学学报，2001，36(4)：501―502

作者单位：310009 浙江大学医学院附属第二医院麻醉科

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