脐带绕颈致胎儿窘迫的临床预测性研究
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摘要：目的：探讨足月头位妊娠脐带绕颈孕妇脐动脉血流速度波形和胎心率在加压试验前后的变化，及其与胎儿窘迫之间的关系。方法：2004年1月～2006年6月滨州市结核病防治院采用彩色多普勒超声检测33例孕足月头位妊娠脐带绕颈孕妇的脐动脉S/I、阻力指数(RJ)、搏动指数(P1)及胎心率(FHT)值在加压试验前后的变化。追踪受检测者在临产前或产程中有无发生胎儿窘迫。结果：脐带绕颈致胎儿窘迫组脐动脉S/I、RI、PI在加压试验后升高值明显高于未发生胎儿窘迫组，胎心异常变化发生率明显高于未发生胎儿窘迫组，两组间差异有显著性意义(P0.5、RI升高值>0.1、PI升高值>0.2或S/I≥2.6、RI≥0.6、PI≥0.9为预测警戒值，其符合率72.7％～75.8％、特异性61.5％～69.2％、敏感性75.0％～85.0％、阳性预测值76.2％～78.9％、阴性预测值64.3％～72.7％。结论：检测脐带绕颈处胎儿脐动脉血流S/I、m、PI及FHI值在加压试验前后的变化，可作为预测足月头位妊娠脐带绕颈致胎儿窘迫的一项较可靠指标，有较高临床价值。
关键词：脐带绕颈 脐动脉血流检测胎儿窘迫
资料与方法
随机选择自2004年1月～2006年6月在我院产前检查、分娩的足月头位妊娠脐带绕颈孕妇33例，平均26.5±4.1岁，初产，于孕38～40周行脐动脉血流速度波形检测。根据检测结果分为胎儿窘迫组(20例)和无胎儿窘迫组(13例)。追踪观察该33例孕妇临产前及产程中有无胎儿窘迫出现，并排除其他可引起胎儿窘迫的因素。胎儿窘迫的诊断标准按高等医学院校教材《妇产科学》第6版中的标准诊断。
方法：脐动脉血流速度波形检测，采用SONOs5500彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～6MHz，取样容积1～2mm，采用电脑自动分析仪计算脐动脉血流s/I、RI、PI值及FHR值。先检测脐带绕颈处脐动脉血流各指数(S/I)、RI、PI)及胎心率3次，取其最高值作为加压试验前数据。然后经腹壁推宫底行加压试验，使胎头下降，推宫底1～10分钟时期内，测脐带绕颈处脐血流S/D、m、PI值及F3次，取其变化最大值为加压试验后数据。对照临床资料中有无胎儿窘迫出现，分析计算脐动脉血流速度波形各指数在加压试验前后的变化，确定预测警戒值，分析各指数预测警戒值的临床价值，预测足月头位妊娠脐带绕颈是否致胎儿窘迫的符合率、特异性、敏感性、阳性预测值、阴性预测值等。
统计学处理：采X2用检验。
结果
脐带绕颈致胎儿窘迫组脐动脉S/I、ItI、PI在加压试验后升高值明显高于未发生胎儿窘迫组，胎心异常变化发生率明显高于未发生胎儿窘迫组，两组间差异有显著性意义(P
脐动脉血流各指数变化值预测足月头位妊娠脐带绕颈致胎儿窘迫的价值：取S/I)≥2.6、RI≥0.6、PI≥0.9、S/I二升高值>0.5、RI升高值>0.1、PI升高值>0.2，作为预测胎儿窘迫的警戒值，其预测准确率见表1。
讨论
脐带绕颈是引起胎儿宫内缺氧的重要原因之一，缺氧是引起围生儿病死率的主要原因之一。对于脐带绕颈的胎儿而言，在孕晚期和分娩时脐带受压减少了脐带的血流，可引起胎儿低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。脐带中的动静脉作为胎儿与母体间的血流通道，其管径大小、血流速度、阻力高低与胎儿的供氧供血量紧密相关。头位妊娠脐带绕颈孕妇，当临产前胎头入盆或产程中胎头逐渐下降时，如绕颈的脐带相对过短，脐血管受压，脐血流阻力升高，脐血流量减少，可致胎儿急性缺血缺氧，引起胎儿窘迫、新生儿窒息、缺氧缺血性脑病等严重后果。
脉冲多普勒超声脐血流检测，可观察胎儿胎盘血循环的变化及正常值的范围。当胎盘末梢血管减少或管腔狭窄、闭塞、血栓形成时，胎盘血流阻力增加，胎儿一胎盘血循环减少，表现为脐动脉血流速度波形指数值增高，故脐动脉血流速度波形S/D值、RJ值、H值可作为监测胎儿宫内安危状况的可靠指标。
本组研究表明脐带未受压时，脐血流通畅，绕颈的脐带并未能影响到胎儿的正常发育及宫内安危状况，无胎儿窘迫。加腹压推宫底后1～10分钟，脐血流S/I、RI值、PI值均出现了升高，表明脐带发生了相对过短，脐血流阻力增加，胎儿供血供氧减少，故选择加压试验后S/I升高值>0.5、RI升高值>0.1，PJ升高值>0.2或S/I)≥2.6、RI≥0.6、PI≥0.9为胎儿窘迫的预测警戒值。达到警戒值者，76.2％～78.9％的胎儿在产前或产程中将可能发生胎儿窘迫；未达到者，64.3％～72.7％的胎儿在产前或产程中不会发生胎儿窘迫。对达到警戒值的孕妇，应放宽剖宫产指征，以减少胎儿窘遍的发生；未达到者，应建议先阴道分娩，有胎儿窘迫时再考虑剖宫产或阴道助产。
脐动脉血流速度波形各指数预测警戒值对预测足月头位妊娠脐带绕颈是否会引起胎儿窘迫的符合率(72.7％～75.8％)较高，特异性(61.5％～69.2％)及敏感性(75.0％～85.0％)亦可，有一定的临床价值，但仍存在着较高的假阴性率，有15.0％～20.0％的漏诊率。分析这是因为经腹壁加压推宫底，使胎头下降的幅度有限，未引起脐带相对过短，这部分病例可能脐带较长、需要在胎头下降达很低部位(如s=+2或以下水平)时才引起相对脐带过短，脐血管才受压致胎儿急性缺血缺氧而出现胎儿窘迫，而腹部加压试验不能使胎头下降达如此低的水平，故出现假阴性。
本研究结果显示，对孕足月头位妊娠脐带绕颈孕妇，在临产前行脐动脉血流检测，观察加压试验前后脐动脉血流S/D值、RJ值、PI值及胎心率的变化，是判断胎儿宫内安危状况的一个可靠指标，可用来预测胎儿窘迫是否发生。加压试验后，达到预测警戒值的孕妇，发生胎儿窘迫的可能性很大。该方法简便易行，对母儿无损伤，故有较高的临床应用价值。