输尿管管路封堵器在输尿管上段结石镜下钬激光碎石中的应用分析

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摘要：目的 对于应用输尿管管路封堵器（TMIVX-SCIO）在输尿管镜下上段结石碎石的安全性及有效性的探讨。方法 回顾性分析我院自2013年3月至今采用woffF8/9.8输尿管镜结合上海英诺伟公司的结石封堵器治疗输尿管上段结石患者29例，其中男性18例，女性19例，双侧结石2例，结石直径13~33mm。 本研究中，我们采用上海英诺伟TMIVX-SCIO输尿管管路封堵器在钬激光碎石过程中对结石予以封堵以降低结石漂移的机会。结果 一次成功27例，2例因结石因输尿管梗阻扩张输尿管管路封堵器无法完全封堵致部分漂移退回肾盂，结合体外碎石治疗。成功率：93.1%，总碎石率100％，无1例输尿管穿孔及粘膜撕脱等严重并发症，术后复查平片结石无有意义结石残留(残留结石均小于3mm)。结论 输尿管管路封堵器使用能显著减少输尿管碎石术中结石漂移、提高结石清除率，临床应用价值高、治疗成本低且使用安全，其对于解决上段结石在碎石过程中返回肾盂这一问题有很大帮助。

关键词：输尿管管路封堵器；结石镜；激光碎石.

近年来，输尿管镜下碎石的手术越来越多，在大大提高碎石的成功率的同时也出现许多问题，结石上移便是其中之一。本研究中，我们采用上海英诺伟TMIVX-SCIO输尿管管路封堵器在钬激光碎石过程中对结石予以封堵以降低结石上移的机会，取得了很好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 全部病例29例，其中男性18例，女性19例，左侧17例，右侧12例，双侧结石2例，结石直径13mm~33mm，平均1.9cm，16例结石位于第4腰椎,8例结石位于第3腰椎横突水平，5例位于第5腰椎及以下。年龄16岁~72岁。术前行B超及IVU检查，肾功能异常行B超及KUB检查。

1.2方法术前30min常规予以抗生素预防感染。患者采用腰硬外联合麻醉1，3例因肾功能异常改气管插管全麻,成功后改截石位,0.3％碘伏消毒会手术野.术中使用Wolf F 8/9.8输尿管镜，沿尿道口入镜至膀胱，检查膀胱三角区及双输尿管开口，沿患侧输尿管开口插入（COOK0.038）斑马导丝,入镜成功后至结石下缘，退出斑马导丝。将管路封堵器远端部位浸入生理盐水中约5～10S，使管路封堵器亲水涂层润湿。而后将叶片在展开状态下插入内窥镜工作通道，推送管路封堵器，完全超越结石后轻轻将手柄往后拉，直至手柄后退后卡锁到位，以确保形成完全的封堵状态。固定结石后插入400um钬激光光纤（普东光电HZ-B型-40W），功率:1.0-2.5J/10-12HZ碎石，完全击碎结石至直径2 mm以下，并在内窥镜观察下，缓慢向外牵拉封堵器，将结石碎片拖出输尿管开口直至膀胱。最后将手柄缓慢前推，直至卡锁到位，以内窥镜观察，确保管路封堵器叶片完全展开后，过内窥镜通道退出体外，所有患者术后留置双J管4w。有输尿管明显狭窄患者可留置1~3个月。术后4w复查KUB理解结石情况。

2 结果

一次成功27例，2例第3腰椎横突水平结石因输尿管梗阻扩张输尿管管路封堵器无法完全封堵致部分结石漂移退回肾盂，结合体外碎石治疗。总碎石率93.1％，无1例输尿管穿孔及粘膜撕脱等严重并发症，术后复查平片结石无有意义结石残留(残留结石均小于3mm)。

3 结论

输尿管上段结石镜下碎石最常因结石漂移致手术成功率不高。钬激光具有：碎石功率可调、确切；结石弹跳小；组织切割、止血；损伤小、视野清晰；安全。非常适合处理输尿管结石,但仍有部分结石因漂移回肾盂致结石残留率高，输尿管管路封堵器使用能显著减少输尿管碎石术中结石漂移、提高结石清除率，临床应用价值高、治疗成本低且使用安全，其对于解决上段结石在碎石过程中返回肾盂这一问题有很大帮助。

近年来输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管结石技术在临床已经广泛应用，因钬激光具有：碎石功率可调、确切；结石弹跳小；组织切割、止血；损伤小、视野清晰；安全[2]。非常适合处理输尿管结石,在输尿管上段结石钬激光碎石中仍存在成功率不高，王大伟、鲁军、夏术阶等[3]研究表明输尿管镜下钬激光治疗输尿管上段结石成功率在87%。我们采用英诺伟TMIVX-SCIO输尿管管路封堵器来预防结石漂移至肾盂，成功率93.1%，总碎石率100％。

英诺伟TMIVX-SCIO输尿管管路封堵器由叶片、导丝、外管以及手柄组成。叶片由医用级TPU材料制成，表面有亲水性涂层；外管由医用级Pebax和304不锈钢材料制成；导丝由医用304不锈钢材料制成。使用该输尿管管路封堵器的内窥镜通道直径需大于F3。术中使用Wolf F 8/9.8输尿管镜，直视下插入斑马导丝后沿导丝进镜，探及结石。将管路封堵器远端部位浸入生理盐水中约5～10S，使管路封堵器亲水涂层润湿。而后将叶片在展开状态下插入内窥镜工作通道，直到管路封堵器的前端伸出内窥镜。推送管路封堵器，完全超越结石后轻轻将手柄往后拉，直至手柄后退后卡锁到位，以确保形成完全的封堵状态。固定结石后使用钬激光碎石治疗。

其在临床应用中我们有几点体会：①封堵器前端材料较斑马导丝硬，在输尿管扭曲时更容易引导输尿管镜进镜通过扭曲段，但应注意避免粗操作出现输尿管穿孔,经停止冲水，放开出水，调整头低脚高、助手托起肾脏4等方法仍无法通过时建议及时中转开放手术。②对于输尿管扩张明显应注意封堵器可能无法完全封堵输尿管腔，操作时应先将结石部分粉碎变细后以输尿管钳向下拖拽至正常输尿管下，使封堵器能够完全封堵输尿管腔，避免结石漂移残留。③输尿管腔封堵碎石时易出现冲洗不畅、视野不清损伤输尿管，可以调整冲洗液流量、压力，注射器抽吸冲洗液，注意冲洗压力不要过高引起反流、感染扩散，避免反复进、退输尿管镜损伤输尿管及退镜后扭曲段无法再次通过。④碎石过程中光纤端应与输尿管管路封堵器、输尿管镜保持0.5cm距离，以免损坏致输尿管封堵器外管无法复位，取出困难，拉断、袖套样损伤输尿管，及输尿管镜镜片损坏视野模糊不清。本研究病例早期中有一患者因碎石过程中损伤封堵器叶片下方导管致无法复位，取出困难。经加大冲洗扩张输尿管腔直视下退出。术后患者出现发热、肾周积液，加强抗感染治疗1w后，血常规恢复正常，肾周积液明显减少。⑤碎石后拖拽封堵器具有一定的输尿管损伤风险，建议叶片复位后进镜至肾盂口或结石上方灌注生理盐水适当增加肾盂压力注意应肾内压力大于30mmHg,时间大于50s可引起术后感染性休克[5]，后退镜使碎石沿输尿管镜排出[6]，对术中发现输尿管、肾盂有脓苔、尿液浑浊时不应加压冲洗，尽量缩短手术时间[7]避免术后感染性休克。⑥对合并输尿管肉芽形成应先试查输尿管管路封堵器，避免肉芽处理后输尿管壁损伤封堵器穿出输尿管损伤，无法通过结石封堵时可先碎石，处理影响视野肉芽组织，待有腔隙后封堵输尿管。碎石后输尿管肉芽组织应避免根部烧灼[8]，避免术后输尿管狭窄。g.安置封堵器过程中轻柔操作是避免输尿管穿孔的重要前提。另外，尽管英诺伟TMIVX-SC10的叶片十分柔软，但在结石拖拽过程中仍有可能造成黏膜撕脱甚至输尿管离断，本研究中，我们将输尿管结石粉碎至2mm以下，进一步减少了管封堵器拖拽过程中可能引起的黏膜损伤。

输尿管管路封堵器的应用使输尿管镜治疗输尿管上段结石的成功率明显提高，拓宽了输尿管镜碎石的治疗范围。减少了上段结石行PCNL手术几率，从而使手术风险、住院时间、费用降低。本研究中有1例男性，57岁患者，双侧上段结石、梗阻性肾功能衰竭。KUB示：左侧结石位于第4腰椎横突水平约2.0cm，右侧位于第3腰椎上缘约3.0cm。B超示：双侧输尿管上段结石、右肾积液3.0cm，24h尿：680ML，查：肌酐560.8umol/l 尿素氮：25.6mmol/l,g胱抑素C：4.67mg/l 急诊行输尿管镜下钬激光9联合输尿管管路封堵器治疗，术后1w肾功能恢复正常。术后复查KUB左侧结石无残留，右侧肾盂见1.0cm结石残留。

综上所述，输尿管管路封堵器使用能显著减少输尿管碎石术中结石漂移、提高结石清除率，临床应用价值高、治疗成本低且使用安全，其对于解决上段结石在碎石过程中返回肾盂这一问题有很大帮助，值得临床推广、应用。

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