中性粒细胞缺乏伴发热,应尽早应用抗菌药物

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[读者来信]

临床常见到患者中性粒细胞缺乏伴发热的情况，诊断一般不难。在治疗方面，中性粒细胞减少经验上多见于病毒感染，我们一般给予抗病毒药物，结合补液进行对症治疗。可从有些书上学习到“中性粒细胞缺乏或减少时，容易出现隐匿性的严重感染，要使用广谱抗菌药物治疗”，而据我了解，抗菌药物有降低白细胞的不良反应。

基于以上的疑惑，中性粒细胞缺乏伴发热的患者，究竟是否应该用抗菌药物，如果能用，什么情况下可用，可用的药物有哪些？什么情况下应停用？另外，是否需应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）及免疫球蛋白（IvIG）等药物？抗病毒药物也有骨髓抑制作用，是不是也应该停用？进修时老师们也是意见不一，真不知道该怎么办，因此，希望通过《中国社区医师》的平台向专家咨询。

[专家指导]

中性粒细胞缺乏伴发热常发生于实体肿瘤患者（10%—50%）和造血系统恶性肿瘤患者（>80%）在≥1个疗程化疗后。其感染症状常不典型，常常也无病原学阳性结果，发热可能是感染唯一的临床表现，然而感染是导致患者早期死亡的主要因素之一。因此，需要明确的是，在中性粒细胞缺乏伴发热患者出现临床症状后应尽早开始经验性给予抗菌药物治疗。至于应用哪些抗菌药物，要先对患者进行分层，根据分层结果确定初始的治疗方案，然后再根据患者病情等因素进行治疗方案的调整。

进行危险分层是治疗前的必要步骤

在危险分层之前，先明确中性粒细胞缺乏伴发热的定义。中性粒细胞缺乏：指外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）

参照《美国感染性疾病协会[IDSA）发热伴中性粒细胞缺乏患者治疗指南（2010版）》，可将患者分为高危和低危两组。

高危患者符合以下任何一项标准均被认为是高危患者：①严重中性粒细胞缺乏（ANC7天。②有以下任何一种临床合并症（包括但并不限于1：a.血液动力学不稳定；b.口腔或胃肠道黏膜炎，吞咽困难；e.胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻；d.新发的神经系统改变或精神症状；e.血管内导管感染，尤其是导管隧道感染；f.新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病。③肝功能不全（转氨酶水平>5倍正常上限）或肾功能不全（肌酐清除率

低危患者是指中性粒细胞缺乏预计在7天内消失，无活动性合并症，同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定。需要注意的是，不符合上述低危标准的患者在临床上均应按“高危患者”进行治疗。

抗菌药物的初始治疗、用药调整及停药指征

根据分层结果给予初始抗菌药物治疗

目前，我国中性粒细胞缺乏患者的常见病原体以细菌为主，在此需要纠正“读者来信”中所讲的“中性粒细胞减少经验上多见于病毒性感染”。抗菌药物的选择主要根据细菌感染流行病学资料及耐药趋势，尤其是本病区近期感染患者的细菌分离结果，进行经验性选择抗菌药物。常见革兰阴性菌有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌；常见革兰阳性菌有凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌（包括MRSA）、肠球菌（包括VRE）、链球菌属。常见的感染部位有上呼吸道、肺部、消化道、皮肤软组织和血液。中性粒细胞缺乏伴发热的抗菌药物治疗方法，详见图1。

根据病原菌及初始治疗结果调整抗菌药物初始经验性治疗2—4天后，根据确诊感染的病原菌和患者对初始治疗的反应等因素综合判断后进行抗菌药物的调整。详见图2。

适时停用抗菌药物适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞缺乏期间（直至ANC≥>0.5×109/L），如临床需要，用药时间可适当地延长。

如存在深部组织感染、心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎或接受适当抗菌药物治疗拔除导管后仍有持续性血流感染>72小时的患者，抗菌药物治疗疗程需要>4周或至病灶愈合、症状消失。

对于由金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或分枝杆菌所引起的导管相关性血流感染，在拔除导管的同时全身应用抗菌药物治疗至少14天。

对MRSA血流感染，使用糖肽类药物、达托霉素等治疗至少14天，合并迁徙性病灶者还要适当延长；对耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌或肠球菌引起的血流感染，体温正常后需持续抗菌药物治疗5—7天。对无法解释的发热患者，建议初始治疗持续至血细胞有明显的恢复迹象；一般在ANC≥0.5×109/L时停药。