妊娠期糖尿病的诊断与处理在基层医院的应用
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[中图分类号] R587.1[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-02-083-01
近年来随着人们生活水平的提高，肥胖孕妇越来越多，糖尿病的发病率逐年增加，因此做好糖尿病的诊断和处理已迫在眉睫。为此中华医学会妇产科学会产科学组、中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组已经制定里了妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（2007年中国使用妇科与产科杂志第6期）。我院自2007年也开始进行妊娠期糖尿病的筛查及诊断、治疗，共筛查10323人，GCT的阳性率14.8 %，GDM的确诊率4.8 %。进行系统的诊断和治疗后降低了孕产妇及围产儿的发病率和死亡率，降低了巨大儿的发生率，取得了很好的效果。以下是我院在临床上使用的诊治流程。
1 筛选及诊断：
1.1 筛查对象及时间[1]：具有高危因素者首次就诊就应筛查，低危者可以不进行筛查，这样可以减少资源浪费，其余孕妇可在孕24-28周进行筛查。高危因素包括：糖尿病家族史，巨大儿分娩史，死胎死产史，肥胖，既往妊娠期糖尿病史，种族发病率较高者。低危孕妇必须符合下列所有标准：年龄＜25岁，GDM低发病种族，孕前体重正常，一级亲属无糖尿病，无糖代谢异常史，无不良产史。我院是对所有孕期检查的孕妇进行筛查。
1.2 筛选方法：因为GDM孕妇空腹血糖大多正常，尿糖不能反映机体血糖水平，因此孕期不能仅靠空腹血糖或尿糖来筛查和诊断，其诊断只能依靠孕期糖筛查实验，异常者需进行口服糖耐量实验确诊[2]。
1.2.1 我院使用的是50克糖筛。隔晚不限制进食时间，随机将50的GS100ml混入100ml水中，5分钟内服完，期间不能进食其他食品，1小时后测末梢血糖，实验结果如≥7.8mol／L为阳性[3]，正常饮食3天后进行OGTT实验。实验结果如＜7.8 mol/L为阴性。若50gGCT1h血糖≥11.1mol／L，应首先检查FPG,FPG≥5.8 mol／L，不必再做OGTT, FPG正常者尽早OGTT。
1.2.2 OGTT实验：正常饮食3天，每天保证150克碳水化合物，首先晨间查空腹血糖，再将50%的GS150ml混入150ml水中，5分钟内服完，期间不能进食其他食品，从饮糖水第1口计算时间，1h,2h,3h,分别抽取静脉血。其正常上限为：空腹5.6mol／L,1h10.3mol／L,2h8.6mol／L,3h6.7mol／L。
1.3 GDM的诊断及分级[3]
1.3.1 GDM的诊断符合下列标准之一，即可诊断GDM（1）2次或2次以上FBG≥5.8 mol／L。（2）OGTT有两项或两项以上达到或超过正常值。(3) 50gGCT1h血糖≥11.1mol／L,FPG≥5.8 mol／L。
1.3.2 GDM的分级 A1级：FPG＜5.8 mol／L，经饮食控制，餐后2h血糖＜6.7 mol／L。A2级：FBG≥5.8 mol／L或者经饮食控制，餐后2h血糖≥6.7 mol／L，需加用胰岛素。
1.4 妊娠期糖耐量受损(GIGT)OGTT四项值中任何1项高于正常值，如果为FPG异常应重复FPG.
2 治疗：
2.1 GIGT 门诊进行饮食结构的指导，如：注意减少碳水化合物的摄入，注意总热量。并监测空腹血糖，及餐后2小时血糖，血糖仍异常者收入院。
2.2 GDM 收住院。首先制定糖尿病食谱及运动计划。我院制定的糖尿病食谱见表1。
表1
注：西红柿、黄瓜、矿泉水随便用；餐后30分钟时应当运动（散步或上肢运动）。
在此食谱基础上根据孕妇的体重指数进行适当的增减。3天后监测血糖大轮廓，包括0时、三餐前半小时、三餐后2h血糖水平，及相应的尿酮体。如果控制饮食后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。并继续监测大轮廓血糖。若血糖控制在理想水平见表2[1]。1周监测1次血糖大轮廓，并建立饮食日记，建立饮食日记目的是便于更好的调整血糖。若血糖经上述处理后仍高者应加用胰岛素治疗。胰岛素使用必须从小剂量开始；剂量调整不宜太频繁；血糖升高时胰岛素用量的调整，应优先调整餐后血糖最高的那一餐前的胰岛素用量，对于反复出现空腹血糖升高的患者，在未发现其他影响因素的情况下，可增加夜间睡前的中效胰岛素剂量。
表2
若监测的血糖轮廓提示均为餐后血糖高可加用诺和灵R,加用胰岛素的量根据4u降1 mol／L的血糖计算，一般从小剂量开始，每次调整剂量的幅度为10%-20%，每次以增减2-4u为宜,若非特殊情况不能太大，距离血糖达标值越近，调整幅度越小，有时上下调整仅1u即可，继续监测血糖轮廓，直到达到理想水平；伴有餐前血糖高者可加用中长效胰岛素。院外1周测1次血糖轮廓，有异常者随时就诊。孕期定时监测胎儿发育情况，定期超声监测胎儿腹围。若胎儿腹围大于相应月份应严格控制血糖，若小于相应月份，可适当放宽。
2.3 分娩随机及方式[3]
2.3.1 分娩时机：（1）无妊娠并发症的GDMA1级以及GIGT,胎儿监测无异常的情况下，孕39周收入院，严密监测下，等到预产期终止妊娠。（2）应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDMA2级者，血糖控制良好，孕37-38收入院，妊娠38周后，检查宫颈成熟度，孕38-39周终止妊娠。（3）有死胎、死产史；后并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。（4）糖尿病伴微血管病变者，孕36周入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。
2.3.2 分娩方式 糖尿病本身不是剖宫产指征，阴道分娩者应严密观察孕妇血糖、胎心、宫缩及产程进展，避免产程过长。选择性剖宫产指证：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或FGR、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者，应放宽剖宫产指证。
参考文献
[1] 杨慧霞主译.妊娠合并症.[J]北京：人民卫生出版社，2006.7.
[2] 孔北华.妇产科学[M].北京：高等教育出版社，2005.7.
[3] 中华医学会妇产科学会产科学组、中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）.中国使用妇科与产科杂志，2007,8:475.
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