闭合性肾损伤的诊断与治疗
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【摘要】 目的 探讨肾损伤的诊断与治疗,提高其诊治效果。方法 对82例肾损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 82例中肉眼血尿62例,镜下血尿14例,无血尿者6例;合并其他脏器或组织伤18例;静脉肾盂造影46例,阳性29例(63.0%);B超检查82例,阳性70例(85.4%);CT扫描82例,阳性81例(98.8%);非手术治疗55例(67.1%),手术治疗27例(32.9%);治愈79例(96.3%),死亡2例(2.4%),病情恶化自动出院1例(1.2%)。结论 外伤史和血尿是诊断肾损伤的重要依据;B超检查简单、快捷,可作为首选定性检查;CT扫描准确率高,是诊断肾损伤的可靠方法。准确评估伤情,严格掌握非手术和手术治疗的指征是处理肾损伤的关键。
肾损伤中绝大部分为闭合性损伤,及时诊断、合理治疗闭合性肾损伤是泌尿外科急诊处理的重点,也是最大限度保留肾功能、降低失肾率与预防各种并发症的关键。笔者回顾性分析所在医院2006年1月至2009年6月收治闭合性肾损伤82例的临床资料,旨在提高对闭合性肾损伤的认识,提高其诊治水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组82例,男62例,女20例;年龄18~75岁,平均35.5岁。损伤部位:左肾42例,右肾38例,双肾2例。致伤原因:交通事故伤49例,高处坠落伤26例,钝物打击伤5例,其他伤2例。合并伤18例,包括肋骨骨折、骨盆骨折和四肢骨折;血气胸;肝、脾、胃、结肠裂伤等。临床表现:血尿76例,其中肉眼血尿62例,镜下血尿14例,无血尿者6例;患者有明显的伤则腰痛和叩击痛,部分患者有肾区饱满触痛。合并休克15例,腹膜刺激征8例。
1.2 诊断 根据患者受伤病史、临床表现及尿常规检查等可初步确定肾损伤的诊断,但其损伤程度及合并伤需结合影像学检查。本组患者均进行B超检查,阳性72例(87.8%);静脉肾盂造影(IVU)46例,阳性29例(63.0%);CT扫描82例,阳性81例(98.8%)。我们医院对肾损伤的分级参照美国创伤外科联合会分级标准[1]判断:Ⅰ级13例(15.8%),即肾挫伤或包膜下血肿,无肾皮质裂伤;Ⅱ级20例(24.4%),无扩展性肾周血肿,肾皮质裂伤深度1.0 cm,累及髓质,但未累及集合系统,无尿外渗;Ⅳ级15例(18.3%),肾实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统,有尿外渗;Ⅴ级7例(8.5%),多处重度裂伤而肾破碎或肾蒂血管损伤。
1.3 治疗方法 本组对 I-III度肾损伤60例患者均先采用保守治疗,包括严格卧床、适当给予抗生素、止血药、补液、并严密观察生命体征等;对22例Ⅳ-Ⅴ度伤者均采用手术治疗。保守治疗患者中有5例血尿呈进行性加重,肾区明显饱满,血压持续下降则转为手术治疗。本组手术治疗共27例,其中肾周围血肿消除术2例(7.4%),肾修补术15例(55.6%),肾部分切除术8例(29.6%),单侧肾切除术2例(7.4%)。所有合并伤均进行了相应的手术或其他治疗。
2 结果
本组平均住院26.5 d,治愈79例(96.3%);死亡2例(2.4%),死因为顽固性休克及合并血气胸和其他脏器伤;自动出院1例,患者75岁,为肾蒂血管损伤,术后顽固性休克,经抢救3 d,病情恶化而要求自动出院。随访70例(80.3%),随访时间为6个月~2年,除3例镜下血尿分别持续3、5、6个月以外,其余患者血压、尿常规和肾功能正常。
3 讨论
3.1 诊断 血尿是肾损伤最常见和最重要的症状。一般情况下,血尿的程度和持续时间与损伤的程度相关,损伤越重、血色越浓、持续时间越长。但是单纯以血尿程度来判断是否有肾损伤及肾损伤的轻重并不可靠,肾蒂损伤、肾脏严重的碎裂伤、肾盂广泛裂伤或输尿管断裂等重度损伤,有时并无血尿或血尿程度很轻。对临床怀疑有肾损伤而无血尿者应特别予以重视。本组3例患者肾蒂血管撕脱无血尿,1例伴休克患者无血尿,2例肾周围血肿无血尿。此外,本组有2例患者伤后第2~3天明显肉眼血尿突然消失,但腹痛加重、发热,考虑是血块或肾组织碎块堵塞输尿管引起尿外渗,后经剖腹探查证实。
肾损伤诊断的关键在于了解肾脏损伤的严重程度、有无其他脏器的合并伤,尤其是腹腔脏器的损伤,这是临床治疗方案制订的重要依据。目前,肾损伤的诊断主要依赖于影像学检查。多年来,IVU是诊断肾损伤的传统方法,其诊断准确率达60%~80%[3],且随着肾损伤的严重程度,诊断的阳性率随之升高。本组IVU检查46例,阳性29例(63.0%)。IVU的优点是方法简便和经济,对于缺乏复杂检查设备的基层医院尤为适用,但IVU不能全面地反映伤情,对肾损伤程度的判断缺乏特异性和敏感性[3],有被B超、CT取代的趋势。本组患者均进行了B超检查,阳性72例(87.8%)。B超检查是通过肾内结构的改变,肾周有无积液,肾包膜的连续性,腹腔周围脏器和腹膜后血肿的情况来判断肾损伤的部位及程度。B超检查具有价廉、操作简便、机器易移动、可作床边检查和可动态观察的优点[4],但B超不能将新鲜血液和外渗尿液分辨出来,也不能明确肾蒂损伤、伤肾和健肾功能[3]。故B超主要起筛选作用和作为复查或随访的检查手段。CT为无创性检查,使用方便、迅速,能清晰地显示肾脏损伤的部位、范围、程度,较准确地对肾挫伤、肾裂伤、肾粉碎伤进行分类诊断,显示肾周血肿范围及腹部脏器受伤的情况,并可观察对侧肾脏。近年来,CT已成为诊断肾损伤的主要检查方法[5]。增强扫描还可了解伤肾和健肾功能,了解肾血管损伤、有无尿外渗等。随着螺旋 CT和多层螺旋 CT的普及,检查速度和质量进一步提高,CT检查在肾损伤诊断中的作用越来越重要,增强及延时扫描使之更加完善,进一步减少漏诊和误诊[5,6]。
3.2 治疗 肾损伤的治疗主要取决于伤情。治疗原则是尽量保存有功能的肾组织,减少并发症、后遗症和肾的切除率。对肾脏损伤患者,要严密观察病情变化,及早明确诊断,及时制订出有效、全面的治疗方案,治疗方法取决于肾脏损伤的程度和范围。目前,肾挫伤和轻度裂伤采用非手术治疗,严重肾裂伤或肾蒂伤才用手术方法治疗,这些均已为临床医师认同。笔者认为肾脏的愈合能力很强,由于肾脏血液供应丰富,代偿能力和修复能力很强,在出血停止后肾损伤可自行愈合,一般不遗留并发症和后遗症。本组55例I~III级肾损伤采用保守治疗而获痊愈。对于Ⅳ~Ⅴ级肾损伤患者入院后一般情况较差,生命体征不平稳,为抢救生命,同时减少术后并发症,诊断确定后,以手术治疗效果为佳[7]。Schmidlin等[8]认为肾脏探查手术 的绝对指征包括持续的致命性出血、肾蒂损伤,以及增大的搏动性腹膜后血肿;相对指征包括大块肾组织失活伴尿外渗,以及合并有腹腔其他部位损伤,特别是胰腺和结肠损伤。对肾切除应取慎重态度,除非肾脏严重碎裂伤、肾蒂断裂无法修复才切除伤肾。切口选择主张腹部探查切口,因肾损伤患者多伴有腹腔其他脏器损伤。选择此类切口可迅速探查腹腔其他脏器有无损伤,并对并发伤作相应处理;也可同时探查对侧肾脏,若对侧肾脏正常,伤肾不易修补时可予切除,有利于手术方案的选择。保肾手术时,须在打开肾周筋膜前先控制肾血管,估计肾脏损伤情况,对肾裂伤
参考文献
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