新生儿先天性食管闭锁22例的围术期护理

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[摘要] 目的 探讨新生儿先天性食管闭锁的围术期护理方法。 方法 对2008～2012年本院收治的22例新生儿先天性食管闭锁患儿围术期护理进行回顾性分析、总结。 结果 22例患儿中除1例死亡、2例放弃治疗外，其余19例痊愈出院，术后随访3个月～3年，19例患儿均生长发育正常， 总有效率为86.4%。 结论 对于新生儿先天性食管闭锁症，近年来随着医疗技术水平的不断提高，通过加强围术期的护理，有效减少并发症，提高成活率，治愈率明显提高。

[关键词] 新生儿；食管闭锁；围术期；护理

[中图分类号] R473.72 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）05（c）-0127-02

先天性食管闭锁及气管食管瘘（esophageal atresia and tracheoesophageal fistula）是一种严重的先天性畸形，发病率为1/3000，常伴有其他畸形，从而增加了治疗的复杂性[1]。多见于早产儿和未成熟儿，男女比例约1.4∶1，在胚胎期第3～6周发生，可能为前肠上皮过度增生，超过原始前肠管体积致食管腔早期闭合而形成，是新生儿期需要紧急处理的外科疾病。本院儿外科2008年6月～2012年6月收治的22例先天性食管闭锁伴气管食管瘘患儿经过医护人员精心治疗和护理，患儿预后良好，现将护理报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

患儿22例，其中，男14例，女8例。入院时为出生后3 h～5 d，出生体重2.2～3.7 kg。患儿出生后有唾液过多的现象，大量带泡沫的唾液从口腔、鼻孔溢出，有时发生恶心、呛咳、憋气和暂时青紫现象，喂水喂奶后反复呛咳，伴发热，双肺布满湿音、痰鸣音。合并先天性心脏病1例，合并多指1例，合并闭锁1例。用6～8F硅胶胃管经口或鼻孔插入食管约10 cm处受阻，继续插入管端自鼻孔或口腔返出。

1.2 手术方法

本组经过12～24 h的相关准备，即进行手术。手术治疗以矫正畸形，重新建立消化通路并消除患儿气管、食管瘘为原则。所有患儿均行Ⅰ期食管吻合手术，气管插管，呼吸机辅助通气全麻下，选用经胸膜外入路，取右侧第4肋间后外侧切口，术中把10F胃管作支架引入远端食管/胃内，行气管食管瘘修补、食管端端吻合术[2]。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理 （1）病情观察：①持续心电监护，监测患儿血氧饱和度、心率和呼吸变化，严密观察患儿出生后是否有唾液不能下咽，大量带粘液的泡沫从口腔溢出情况。②每次哺乳时，前几口乳汁直接进入患儿气管，引起患儿呛咳、呕吐、呼吸困难、口唇发绀、易发生吸入性肺炎，严重者致窒息。③监测体温，注意保暖。④仔细观察、检查，及时发现合并畸形。（2）术前准备：①为提高手术成功率，先天性食管闭锁应积极进行充分的术前准备，有利于提高患儿的手术耐受力，病情许可的情况下，宜尽早安排手术。患儿入院后即建立静脉通道、备血、检查凝血4项、电解质及血气分析。根据检查结果及时补充，尽可能保持水、电解质、酸碱平衡。②禁食期间做好口腔护理，取半卧位或侧卧位，床头抬高30°左右，为防止患儿下滑，可左膝关节处垫以柔软物，经常更换及拍背，防止胃内容物反流入气管[3]。多数患儿存在缺氧情况，给予氧气吸入，面罩吸氧4 L/min，可有效提高氧含量，改善患儿缺氧的状况。③经口留置食管内导管，安置胃管于患儿食管盲端内（最低处），持续胃肠减压，防止患儿唾液反流。每10～15分钟吸痰1次，注意无菌操作，选择质地柔软的硅胶管，采取转动抽吸法抽吸，低负压吸引近端盲端内的唾液及口腔咽喉部痰液，防止误吸，以减轻肺部合并症，每次吸痰时间 < 10 s，提高患儿耐受术后为气管内插管和开胸手术做准备。④新生儿体表面积相对大，皮肤薄，毛细血管丰富易于散热，加上体温调节中枢发育不完善，容易发生体温不升，体温不当又易发生硬肿症，甚至导致死亡。所以患儿入院后应及时置于暖箱中。箱温以30～32℃为宜，保持皮肤温度36.5℃左右[4]。⑤做好与患儿家属的沟通，告知本病的成功率，使其建立信心积极配合治疗。

1.3.2 术后护理 （1）严密观察病情：使用监护仪持续监测体温、心律、呼吸、血压，记录1次/h。（2）呼吸道管理：术毕常规送ICU监护及呼吸支持治疗。无自主呼吸时选用压力控制通气（PCV）模式，出现自主呼吸时选用同步间歇指令通气（SIMV）模式并使PEEP为2～4 cm H2O、保持呼吸道湿化，根据动脉血气分析调整呼吸机参数[5]。给予正确翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通畅。顺利撤机后改为鼻导管吸氧。（3）常规护理：新生儿置暖箱内保暖，上体抬高30°～40°，禁食和上机期间做好口腔护理，严格执行消毒隔离制度，注意接触患儿前后的手卫生，防止交叉感染。（4）术后管道护理：①胃管，胃肠减压避免过低或过高，加强固定，防止胃管移动、脱落、牵拉摩擦引起食管黏膜损伤而导致吻合口破裂。术后1～2 d引出淡血性液，以后引流液逐渐清亮，多为白色泡沫样。胃管不宜过早拔出，以防患儿发生腹胀影响呼吸，预防胃管反流。术后7～8 d造影如患儿无吻合口瘘，可拨出胃管，如患儿有吻合口瘘，应根据病情可延长拨出胃管。②胸腔引流管，引流管要妥善固定，避免扭曲和受压，保证通畅，观察水柱波动，保持引流管路的无菌、密闭，保持切口敷料清洁干燥。准确记录每日引流量。③营养支持，严密观察24 h出入量，保持静脉输液通畅。食道闭锁患儿术后禁食时间较长，需要有效的静脉营养支持，以改善营养状况，促进吻合口的愈合和肠管的发育[6]。禁食期间为保证患儿营养物质的需求及维持水、电解质酸碱平衡，进行全静脉营养治疗，控制输液速度在5～10 mL/kg・h，24 h匀速输液泵泵入。

1.3.3 并发症的护理 （1）肺炎：患儿呛咳、高热、呼吸困难、呼吸窘迫，患儿取半卧位，引流利于排痰，加强呼吸道的管理，合理应用抗生素，定时翻身扣背，超声雾化吸入。（2）吻合口瘘：多发生于术后5～7 d，可以通过充分引流、禁食、胃肠减压，静脉营养等治疗。（3）吻合口狭窄：本组2例经食管扩张后症状改善，加强营养支持，住院近30 d顺利出院。

1.3.4 健康指导 （1）指导家长保持良好的心态，树立战胜疾病的信心。（2）加强患儿保暖，指导家长喂养的注意事项，正确的喂哺姿势和方法，喂养，睡眠时抬高头胸部，避免呕吐、误吸、腹泻，预防肺部并发症。（3）伤口愈合后可沐浴，动作轻柔，伤口处忌搓洗。（4）定期随访，复查病情，如患儿出现吞咽困难等异常，要及时就诊。

2 结果

所有患儿中，成活19例，住院15～35 d出院。1例合并先天性心脏病的患儿其家属放弃手术；2例发生吻合口瘘，其中1例放弃治疗，另1例患儿经过积极处理，于32 d自然闭合，继续观察3 d，住院35 d，后痊愈出院；1例因重症肺炎、肺不张病情加重而死亡；1例吻合口瘘瘘口小的患儿和2例吻合口狭窄患儿经精心治疗、护理痊愈出院。

3 讨论

先天性食管闭锁是新生儿期一种严重的消化道畸形，近来随着围生期技术水平的提高，就诊患儿较前明显增加，就诊时间也较及时，治疗方法是手术重建食道[7]。患儿出生后立即到有手术条件的医院救治，术前及时禁食、禁饮，防止反流，维持水、电解质平衡；术后加强呼吸道的管理，关注胸腔引流管，喂养护理，密切观察病情，及时观察发现并发症并采取有效的处理措施，能提高患儿手术成功率及预后效果[8]。

[参考文献]

[1] 施诚仁，金先庆，李仲智. 小儿外科学[M]. 北京：人民出版社，2010：202.

[2] 叶丽彦，罗丽红，李瑞琼. Ⅲ型先天性食管闭锁患儿术后的护理[J]. 中国实用护理杂志（中旬版），2008，24（5）：41.

[3] 张玉侠. 儿科护理规范于实践指南[M]. 上海：复旦大学出版社，2011：109.

[4] 孟丽娟，郭晓鸥，刘晶晶. 先天性食管闭锁手术前后的护理[J]. 齐鲁医学杂志，2009，24（5）：453.

[5] 徐红珍，苏庸春，张红，等. 先天性食管闭锁伴气管食管瘘围术期的呼吸管理[J]. 第三军医大学学报，2005，27（4）：351.

[6] 王莉莉，马惠芳，杨静. Ⅲ型先天性食管闭锁新生儿的围手术期[J]. 中国实用护理杂志（上旬版），2008，24（11）：20.

[7] 马同胜，张宏伟，刘丰丽，等. 全胃转移替代食管法治疗长距离食管闭锁[J]. 中华小儿外科杂志，2012，33（5）：338.

[8] 黄国兰，程晓芝，鲍赛君，等. 15例新生儿先天性膈疝的围手术期护理[J]. 中华护理杂志，2011，46（10）：1020.

（收稿日期：2013-03-22 本文编辑：袁 成）