麻黄附子细辛汤治验举隅
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张仲景《伤寒论》乃中医经典著作之一，笔者数次研读，对于书中少阴病篇麻黄附子细辛汤的临床运用有较深体会。此方配伍严谨，药少而精，功专效速，临证用此方治疗体虚外感――太阳少阴合病发热不退者，每获良效。现举验案两则介绍如下。
1 小儿太少两感发热
王某，男，1周岁4个月。2009年9月24日初诊。患儿于9月20日晚出现发热，无鼻塞流涕、咳嗽、呕吐、腹泻。体温39.5℃（肛温），咽充血，扁桃体无肿大，呼吸34次/分。血常规检查：白细胞9.0×109/L，中性粒细胞4.2×109/L，C-反应蛋白7mg/L。曾予维生素C针静脉滴注，对乙酰氨基酚滴剂口服，至23日体温降至正常。24日患儿体温又上升至39℃（肛温），家长要求中药治疗。刻诊：患儿身热，无汗，神疲思睡，手足厥冷，舌淡红、苔薄白，脉沉细。盖小儿稚阳之体，阳气娇嫩，外感风寒，邪客于肺卫，屡发其汗，阳气受损，而成太阳少阴合病之证。处方：炙麻黄、细辛各2g，淡附片3g。水煎40分钟，去渣取汁约60ml，分早晚两次，餐后各温服30ml。患儿服药1剂后体温开始下降，再剂乃愈。随访1月，无复发。
2 太少两感夹湿
陈某，女，68岁。2009年6月23日初诊。患者中上腹不适伴发热2天，无呕吐腹泻，无气急咳嗽，无尿急尿频，纳差，神疲乏力，整日思睡。患者1年前胃镜检查示：慢性胃窦炎。其余检查均示正常。经西医治疗10余天，身热见退，余症有不同程度好转，停药后上述症状复现。曾服中药治疗10余天，疗效不显，病情日重。乃邀余出诊。观前医所用之药，西药为阿洛西林针、奥美拉唑针、复方安林巴比妥针之属；中药为藿香正气散之类。刻诊：患者神情淡漠，神疲言微，时时欲睡，手足厥冷已近肘膝，更见恶寒，身热（体温38℃），头痛，头重如裹，脘痞，纳差，便溏，舌胖淡、苔白腻，脉沉细无力。盖老年少阴阳气渐衰，屡发其汗，阳气益虚，以致正虚不足以达邪而成少阴太阳二感之证。时值初夏，地湿较盛，风寒挟湿，故见头重如裹、脘痞、纳少、便溏、苔腻等症。辨证属少阴阳虚、太阳寒湿合而为病。处方：炙麻黄、细辛各6g，淡附片10g。上三味先煎30分钟，再放入藿香、佩兰、厚朴、神曲各10g，再煎10分钟，去渣取汁约500ml，分早晚两次，餐后各温服250ml。次日复诊，昨服药后身热渐退，手足转温，今晨起精神大振，已思食粥，体温已降至36.8℃，恶寒、头痛已除，尚感身倦少力、脘闷，纳少、便溏。表证已除，脾肾阳虚，乃以温补脾肾之剂调理1周而愈。随访3个月，未见复发。
3 体会
张仲景《伤寒论》中麻黄附子细辛汤专为少阴病兼有表证者而设。然表证有风寒、风热、风寒挟湿等类型，临床当辨清病因病机，如遇此汤证，则可大胆投以麻黄附子细辛汤，并灵活加减运用，临床治疗往往能收到桴鼓之效。江浙地区气候潮湿，病多挟湿邪。故少阴阳虚与太阳寒湿合病的证型临床十分常见。投以麻黄附子细辛汤加藿香之属，可芳香化湿，其辛香之性又可助麻黄、细辛等解表散邪，故可消除稽留不退之发热。
关于细辛的用量，古有“细辛不过钱”之说，源于宋•陈承《本草别说》，谓“细辛单用末，不可过钱，多则气闭不通而亡”。陈承谓细辛不可过钱乃指散剂单用，而非复方汤剂。现代药理学研究认为，细辛的毒性成分主要是黄樟醚，其可随煮沸而挥发［1］。河北刘沛然［2］用细辛少则每剂10g，多则达200g，无中毒现象发生。笔者用细辛多在9g左右（小儿酌减），亦无中毒现象发生。以笔者经验，只要辨证准确，配伍合理，煎煮时间大于30分钟，日服9g当属安全剂量。
4 参考文献
［1］刘俊辉，秦华珍，郝二伟，等.细辛的毒性与临床用量探讨［J］.中华中医药学刊，2007,25（11）：2372-2374.
［2］刘沛然.细辛与临床［M］.北京：人民卫生出版社，1994:14-71.
收稿日期 2010-11-22