顽固性心力衰竭60例疗效分析

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇顽固性心力衰竭60例疗效分析范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)06－0087－01

【摘要】目的 探讨顽固性心力衰竭的病因、治疗策略、治疗效果。方法 回顾分析60例顽固性心力衰竭的病因、治疗及预后转归。结果 除1例扩心心力衰竭、2例肺心病心力衰竭无效及1例肺心病心力衰竭死亡外，其余病例心功能均有所改善。结论 顽固性心力衰竭病因复杂，应积极寻找病因，对症治疗。

【关键词】 顽固性心力衰竭；强心；利尿；扩血管；血管紧张素转换酶抑制剂

“顽固性心力衰竭”又称为难治性心力衰竭，是指经各种治疗，包括适当而完善的洋地黄制剂、利尿剂和血管扩张剂治疗及消除并发症后，仍然存在显著的心功能不全的临床症状和体征，心力衰竭不见好转，甚至还有进展者，但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者［1］。本文对我院内科近五年来顽固性心力衰竭病例进行回顾性分析，旨在探讨对顽固性心力衰竭的认识和治疗策略。

1 资料分析

1.1 一般资料 收集自2007-2011年顽固性心力衰竭病例60例，其中男44例，女16例，年龄36～86岁，平均63岁。临床表现为胸闷、气短、咳嗽、喘憋、端坐呼吸、少尿、口唇发绀、肝颈静脉回流征阳性、双肺湿啰音、肝肿大、双下肢水肿等。顽固性心力衰竭的诊断标准：（1） 静息时LVEF900pg/ml；（5） 三尖瓣返流>2.5ml/s，提示存在肺动脉高压；（6） 非ACEI治疗患者血钠

1.2 病因分析 60例顽固性心力衰竭患者中，冠心病高血压22例，肺心病13例，风心二狭11例，扩心6例，肺栓塞5例，甲减3例。

1.3 治疗方法 （1）冠心病、高血压引起的顽固性心力衰竭：给予硝普钠持续泵入（根据血压调整用药剂量），肾功能正常者给予西地兰0.2～0.4mg静注qd或地高辛0.125～0.25mg口服qd，肾功能异常者给予毒毛旋花子甙K 0.125mg 静注bid，速尿静注，监测电解质，同时注意补钾或服用相同剂量的安体舒通，根据水钠潴留状况及临床症状缓解情况调整剂量，待水钠潴留消退，临床症状改善，停用静脉血管扩张剂，加服ACEI，停止静脉应用速尿，改为口服，心功能改善至Ⅲ级以内时开始应用小剂量β受体阻滞剂。（2）肺心病引起的顽固性心力衰竭：保持呼吸道通畅，吸氧，必要时呼吸机辅助通气，改善呼吸功能，尽早给予足量抗生素，监测电解质，小剂量间断应用利尿剂，宜选择作用缓和的利尿剂，不可长期大量应用，以免因利尿速度过快过猛造成电解质紊乱、血液浓缩和痰液粘稠不易咳出等后果；选择强心剂时，宜选用作用短、排泄快的制剂，剂量宜小，一般为洋地黄常规剂量的1/2～2/3，注意纠正缺氧，必要时补钾，以防洋地黄中毒。上述疗法效果不显著时，可加用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺及血管扩张剂，如硝普钠及ACEI，上述药物均可较好地降低肺动脉压。（3）风心二狭引起的顽固性心力衰竭：有手术指征者必须进行介入治疗或手术置换瓣膜，对于无法手术的患者往往治疗十分困难。首先应祛除风湿活动，纠正电解质失衡，严格限制输液量，纠正顽固的低蛋白血症，积极应用利尿剂，主要是静脉应用速尿，严密监测尿量及电解质，慎用硝酸酯类，禁用硝普钠，因上述药物可能导致体肺循环淤血进一步加重及心排血量进一步降低。（4）扩心引起的顽固性心力衰竭：长期应用ACEI、β受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂，在细胞水平防止心肌重构的进行性加重，调整体液分泌，对缓解病情起重要作用。对全心衰竭患者，严格限制入液量，加强利尿。对于以上治疗效果较差，并存在严重水肿的患者可应用血液透析以有效缓解水肿，改善电解质失衡，减轻心脏前负荷，并可短期应用多巴酚丁胺及米力农。（5）肺栓塞引起的顽固性心力衰竭：给予溶栓、抗凝。（6）甲减引起的顽固性心力衰竭：在治疗心脏病同时，加服适量优甲乐。

2 结果

22例冠心病、高血压心力衰竭患者经治疗后心功能均恢复至Ⅰ～Ⅱ级；13例肺心病心力衰竭患者中， 10例LVEF达60%以上，三尖瓣返流

3 讨论

顽固性心力衰竭是一个难以治愈的临床综合征，其原发性心脏病难以消除，但是许多潜在诱发或加重心力衰竭的因素可以通过适当的治疗而袪除，从而使心力衰竭得以控制，通过仔细的病史询问、体检、心电图和超声心动图检查，一般可以发现这些影响疾病治疗和进程的因素［3］。

由于顽固性心力衰竭的病因、发病机制不同，从而导致泵衰竭血流动力学的变化不一。有的是心肌供血不足或心肌病变所致心室收缩或舒张功能障碍，有的是房室瓣膜狭窄所致的心房功能障碍，还有的是心脏血流动力学负荷过重、合并高血压或肺栓塞等，其治疗方案不尽相同。如果仅根据心力衰竭同一治疗原则，非但不能减轻心力衰竭的症状，还可能导致病情加重甚至死亡。

治疗原则首先是明确造成顽固性心力衰竭的原因，并对病情进行全面评估；第二是治疗加重心力衰竭的因素和并发症；第三是明确有无可以手术纠正的心脏疾患；第四是重新复查以往的治疗方案；第五是采取增强心肌收缩力和减轻心脏前、后负荷的措施。

具体治疗方案分为药物治疗和非药物治疗两类。

对于药物治疗而言，应具体分析每种药物应用是否合理，分析如下：（1）强心治疗：洋地黄仍为主要的正性肌力药，不能因为效果差而轻易停用，应分析是否存在洋地黄过量或不足，然后制定恰当的治疗方案。洋地黄通过抑制心力衰竭心肌细胞膜的Na＋-K+-ATP酶，提高细胞内Na＋水平，促进Na＋-Ca2＋交换，提高细胞内Ca2＋水平，从而发挥正性肌力作用。洋地黄的部分作用是与非心肌组织Na＋－K＋-ATP酶的抑制有关，洋地黄还可抑制肾素分泌、降低神经内分泌系统活性。因此，如无洋地黄过量的临床表现，可在严密的临床及心电图监测下，结合血清地高辛浓度测定结果，在短期内加大洋地黄剂量，若产生较好的疗效，说明原来用量不足，待病情好转后，再减至维持量。因个体差异，洋地黄过量不能仅凭血清地高辛浓度＞2.0ng/ml，应结合临床表现如心律失常、胃肠道症状、神经精神症状作出判定。同时应注意是否服用了增加血清地高辛浓度的药物，如维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮等，此时需减量或停用此类药物。顽固性心力衰竭还可短期（3～5天）静脉应用环腺苷酸（cAMP）依赖性正性肌力药，如β肾上腺素能激动剂多巴酚丁胺和磷酸二脂酶抑制剂米力农。（2）利尿治疗 ：顽固性心力衰竭常伴有全身水肿、严重的水钠潴留，这不仅与肾小球滤过率减少、肾近曲小管对钠的重吸收增加有关，而且与继发性醛固酮增多、抗利尿激素分泌增加致肾远曲小管和集合管对水钠重吸收增加有关，此时需将作用部位不同的噻嗪类利尿剂或强有力的襻利尿剂与醛固酮受体拮抗剂联合应用，待病情控制后以最小有效量维持。（3）扩血管治疗 ：主要作用于小动脉的血管扩张剂可降低体循环阻力、减轻心脏后负荷、增加心排血量；主要作用于静脉的血管扩张剂，可减少静脉回流，减轻心脏前负荷，使心室舒张末期容量及压力减小，改善心室功能曲线，使心室能够以较小的舒张末期容量及室壁张力进行收缩。血管扩张剂可分为三类：第一类主要作用于小动脉如乌拉地尔；第二类主要作用于静脉如硝酸甘油；第三类同时作用于小动脉和静脉如硝普钠。这些药物均具有降压作用，但若收缩压降至＜90mmHg，会产生不利影响。（4） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）： 心力衰竭时，循环的RAS激活，血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）水平增高；心肌组织的血管紧张素转换酶（ACE）活性增加、血管紧张素原mRNA水平上升，AngⅡ受体密度增加，因此，会对心力衰竭产生严重不利影响。国外多个中心应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验结果表明，在利尿剂基础上加用 ACEI，合用或不用地高辛，结果都能明显改善临床症状，使死亡危险下降 24%，并能延缓心肌重塑，防止心室扩大进一步发展。这些临床试验奠定了 ACEI作为心力衰竭治疗基石和首选药物的地位［4］。 非药物治疗包括手术、血液透析、心脏同步治疗等。

总之，顽固性心力衰竭病情严重，治疗困难，但若针对病因积极治疗仍可取得一定疗效。

参考文献

［1］ 叶任高，陆再英 全国高等学校教材 内科学. 北京：人民卫生出版社，2004，175

［2］ 萧传实.心力衰竭的诊断与治疗.北京：军事医学科学出版社，2002，257

［3］ 胡大一，马长生.心脏病学实践.北京：人民卫生出版社，2001，529

［4］ 张若一，50例顽固性心衰治疗体会. 中华现代内科学杂志，2009，6（3），208