三维组合式外固定架结合有限内固定治疗严重粉碎、开放性胫骨骨折

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摘 要目的:应用三维碳素纤维组合式外固定架治疗严重严重粉碎、开放性胫骨骨折。方法:2007 年3 月至2009 年7 月采用三维组合式外固定架治疗严重粉碎、开放性胫骨骨折14 例,必要时结合有限切开钢丝内固定。结果全部病例均得到随访,随访时间3～28 个月,平均10 个月。住院天数10～59d,平均20d,外固定架使用时间平均4.5个月;胫骨骨折愈合时间平均5个月。1 例延迟愈合者行二期自体髂骨植骨术,患者无1例发生感染;无皮肤坏死,仅1 例发生钉道浅表感染。1例因皮肤挫伤,发生部分点状干性坏死,1.5个月后脱痂,自行愈合。终末随访时下肢无跛行及肢体短缩。结论:三维组合式外固定架结合钢丝有限内固定治疗严重严重粉碎、开放性胫骨骨折,既能使胫骨软组织剥离少、手术操作简单切口小、血供破坏较少;又能维持骨折对位,恢复及保留肢体的长度,并发症少,且符合微创外科技术的原则,疗效满意。

关键词胫骨骨折;骨折,粉碎性;开放性;外固定架

胫骨骨折多采用坚强内固定治疗,文献报道对于低能量损伤,疗效可靠;但对于高能量损伤所致的胫骨严重粉碎性、开放性骨折伴有严重的软组织损伤,复位难度大,固定困难,骨折愈合较慢,疗效不佳,且易造成皮肤坏死,并发症较多,感染率较高。其治疗除需尽少剥离骨膜保护血运外还需坚强持久的固定。用三维碳素纤维组合式外固定架结合钢丝有限内固定治疗这类骨折可获得较为满意的疗效。我科自2007年3月开始应用这种外固定架结合钢丝有限内固定治疗高能量损伤所致的胫骨开放、粉碎性骨折,疗效满意。

1资料与方法

1.1一般资料

2007 年3 月至2009 年7 月采用三维碳素纤维组合式外固定架治疗严重严重粉碎、开放性胫骨骨折14 例,男9 例,女5 例;年龄19～80 岁,平均45 岁。致伤原因:车祸伤9 例,高处坠落伤4,砸伤1 例,2例为低能量损伤,12例为高能量损伤;合并腓骨骨折6例,脑外伤1例。

致伤的主要原因是车祸,其次是高处坠落伤。所有在我院进行清创的开放性伤口均严格按照清创原则及步骤进行,并用20ml注射器抽取生理盐水、双氧水、新洁尔灭和碘伏反复加压冲洗伤口;在清创、外固定架固定后,如有必要可行有限切开内固定。

1.2手术方法和术后处理

所有开放性骨折者均给予急诊手术,患者仰卧在透X线的手术台上。在直视或“C”型臂X线机辅助下进行手术,彻底清创后,用3%双氧水、生理盐水,依次冲洗3遍、碘伏浸泡创面10分钟,大量生理盐水冲洗,清创时间一般不少于30min,若腓骨骨折需要固定,可取小腿外侧切口,采用钢板固定,恢复下肢长度;将游离污染碎骨折块,彻底清洗后,用3%双氧水、生理盐水依次冲洗、碘伏浸泡15分钟,结合有限切开进行粉碎性骨折复位,将粉碎性骨折块与远近段骨折复位钢丝捆扎,外固定架的近端两枚螺钉固定于胫骨前内侧,远端两枚螺钉分别固定于胫骨远端,因骨折端软组织挫伤污染较重,均未一期植骨,放置引流,缝合伤口,伤口均一期愈合。术中尽量不剥离或少剥离软组织,最大限度的保护软组织血供。

外固定架一般适用于合并严重软组织肿胀的闭合性或开放性胫骨粉碎骨折患者,对于没有明显软组织问题的胫骨粉碎骨折我们仍采用切开复位钢板内固定。

术后抬高患肢,应用脱水消肿药物以及弹力绷带防止或减轻肢体肿胀。术后12周骨折愈合时可拆除支架,并继续用支具保护四周。

2结果

所有患者均获随访,随访时间3～28个月,平均是10个月。住院天数10～59d,平均20d,外固定架使用时间为3～6个月,平均4.5个月;胫骨骨折愈合时间平均5个月。1例骨折延迟愈合者行二期自体髂骨植骨后愈合,腓骨骨折愈合时间8-12周。

5例术后出现张力性水疱,经理疗、患肢悬吊,脱水药物应用3天后好转,未发生筋膜间室综合症。所有病例均未出现伤口深部感染及其他严重并发症,1例因皮肤挫伤,发生部分点状干性坏死,1.5个月后脱痂,自行愈合。无神经血管损伤发生。1例发生针道浅表感染,经酒精每日点入针道2次、感染控制,支架拆除后自行好转。无皮肤坏死,无螺钉松动,无断针现象,无切口感染裂开,膝、踝关节因早期进行功能锻炼,术后伸屈功能良好。

复查时X线片可见明显骨痂生成,有骨小梁穿过骨折线,无明显骨折线为骨折愈合指标。根据门诊随访、复查X线片、观察骨折的愈合情况来决定支架拆除时间,不同的骨折类型和不同的手术方式使外固定架拆除时间也不相同,平均为14周(12～22周)。

3讨论

三维碳素纤维组合式外固定架结合钢丝有限内固定治疗高能量损伤所致的严重粉碎性、开放性胫骨粉碎性骨折,比支撑钢板有优势;对高能量损伤所致开放粉碎性胫骨骨折的治疗有较多的并发症,伤口感染、钢板外露等严重并发症的发生率可达37%～40%,这与胫骨远端软组织血液循环差、受伤机制、切开复位时软组织的剥离以及皮下钢板的放置等有关。

使用三维碳素纤维组合式外固定架结合钢丝有限内固定治疗胫骨粉碎性骨折可以降低早期并发症的发生率。骨折区局部软组织损伤比较严重、伤口大都为开放性因此可减少软组织切开剥离的程度,降低植骨率。该手术操作简单、切口小、胫骨远端软组织剥离较少、血供破坏较少、切口愈合快;钢丝捆扎使粉碎骨折块更好的复位,钢丝的植入对周围的干扰小,无需剥离或少剥离软组织,对骨折的愈合影响很小,且价位低廉;骨折愈合后取出时可仅作小切口,减少创伤;其外固定支架由透X线材料碳素纤维制成,有利于术后摄X线片观察骨折复位情况。还减少了术中伤口暴露时间,降低了感染机会,为其他合并伤的治疗节约了宝贵的时间近年来骨折固定已从AO进展到BO,要求最大限度的保护骨折局部的血运,将手术局限于最小范围内;而三维组合式外固定架结合有限内固定技术正符合这一原则。我们采用外固定架治疗遵循了BO的原则,也符合微创外科技术的原则。

三维碳素纤维组合式外固定架伸缩灵活,操作简便,结合其牵伸、能更好的恢复和维持肢体长度。本组14例均无肢体短缩。外固定架结合有限内固定固定相对牢固同时可使复杂骨折简单化,对骨折局部血肿、骨膜及软组织损伤小,大大提高了骨折的愈合率并降低了术后感染率。采用外固定架固定术后可允许临近关节(膝、踝)进行功能锻炼,可有效避免临近关节僵直及骨质疏松等并发症的发生。外固定架为创伤局部软组织的处理提供了较大的空间,便于术后护理、创口换药、冲洗引流等,能有效预防和控制感染,明显降低了术后感染、慢性骨髓炎及骨不连的发生率;骨折愈合后,外固定架拆除方便,不需二次手术,减少感染机会,可在门诊完成,手术创伤小,减少痛苦,能降低医疗费用;其操作简单,复位满意,固定可靠,疗效确切,能明显提高骨折的愈合率、减少术后并发症。因此,我们认为采用三维碳素纤维组合式外固定架结合钢丝有限内固定进行治疗严重粉碎、开放性胫骨骨折有很好的疗效。

参考文献

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