微创钻孔引流术治疗亚急性硬膜外血肿46例临床分析

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【摘要】目的探讨微创穿刺引流术治疗亚急性硬膜外血肿的疗效。 方法采用CT引导定位，血肿中心为靶点，Y-1型颅内血肿粉碎穿刺针经头皮穿刺冲洗粉碎引流联合尿激酶溶解血肿治疗亚急性硬膜外血肿46例。 结果所有患者均恢复良好，46例中有3例出现硬膜下积液，未做任何处理，2~3周后吸收。1例轻瘫患者出院后1个月完全恢复。结论微创穿刺引流术治疗亚急性硬膜外血肿安全性高、创伤小、术后恢复快，是一种行之有效的治疗方法。

【关键词】硬膜外血肿；钻孔引流； 尿激酶

Application of minimally invasive trepanation and drainage for traumatic subextradurai hematoma：A report of 46 cases Wang Hong-sheng. Department Of Neurosurgery. The People's Hospital Of Yanzhou City. Shandong Province. Yanzhou 272100，China

【Abstract】ObjectiveTo explore curative effects of minimally invasive puncture and drainage in the treatment of traumatic subextradural hematoma． MethodsA total of 46 cases of traumatic subextradural hematoma was treated． Under the guidance of CT scanning，a puncture needle(type YL-1)was inserted into the lesion through the scalp．In addition，the urokinasewas administrated to dissolve the hematoma． ResultsAll cases got an excellent prognosis．Among 46 cases，3 cases，who suffered subdural hydrops，improved automatically after 2-3 weeks；1 case with mild paralysis completely recovered after 1 month． ConclusionMinimally invasive trepanation and drainage is a kind of effective, safer and less-trauma method for the treatment of traumatic subextradural hematoma．

【Key words】 Subextradural hematoma； Puncture and drainage； Urokinase

我院自1998年12月至2005年12月，对亚急性硬膜外血肿采用钻孔引流和注入尿激酶等微创治疗46例，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料本组男36例，女l0例；年龄19～59岁，平均35.2岁；伤后至手术时间3～8 d。致伤原因：车祸伤38例，坠落伤3例，打击伤5例。

1．2临床表现伤后昏迷16例，无昏迷34例。住院观察期间有头痛、头晕50例，呕吐l6例，外耳道出血2例，癫痫发作2例，2例有血肿对侧肢体轻度活动障碍，Babinski征(-)，术前GCS评分达l3～l5分。

1．3CT征象及血肿量本组46例均至少行2次CT扫描，血肿量按V=1/2长×宽×层面厚度计算，最少20 ml，最多50 ml，平均40 ml。血肿部位：额部25例，颞顶部15例，枕部6例。脑室受压者22例，中线偏移但

1．4治疗方法 ① 根据CT定位，选血肿穹隆中心上方或易于清除血肿之部位钻一孔。②微创钻孔引流穿刺针为YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针。钻孔位置为CT片血肿最厚部位，进针深度=钻孔部位血肿厚度的1/4+头皮厚度+颅骨厚度。为防止进针过深损伤脑组织，进针深度为血肿厚度的1/4。穿刺针进入血肿腔后，拔出针芯，可见黑色黏稠血性液体流出。③ 自钻孔处置一10号硅胶引流管于血肿中心部位。④术中夹闭引流管，生理盐水3 ml溶解尿激酶2万U，于引流管出头皮处严格消毒后，用5 ml注射器于引流管入点后，斜行刺入引流管腔内，推入尿激酶后拔出注射器针头。4～6 h后开放引流管引流，观察引流出液体的颜色和引流量。如果引流出暗红色血性液量与计算残留量相当，可复查CT以决定是否拔管，或者再次应用尿激酶。在引流过程中，要注意引流液的颜色和患者的意识变化。如果引流液的颜色变红或者患者有意识障碍，随时复查CT，根据CT片决定是否需改行开颅手术。若发现再出血但出血量不大，可试行注入凝血酶止血。

2结果

本组应用此方法有36例在72 h内拔管，10例在72 h～5 d内血肿基本消失拔除引流管，无感染等并发症。拔管前复查CT，37例血肿完全消失，9例残留少量血肿(

3讨论

传统外科开颅术，手术创伤大，术后反应及并发症多，死亡率及致残率较高。外伤性颅内血肿的外科治疗逐渐向精细、创伤小的微侵袭神经外科方向发展[1] 。

亚急性硬膜外血肿指伤后3 d~3周之间所出现的硬膜外血肿。此类血肿以额顶及枕部多发，常伴线形骨折。在额顶部一般为颅骨板障及小静脉出血，或为脑膜中动脉的细小分支出血，一般较缓慢[2]。亚急性硬膜外小血肿(血肿量20～50 m1)，呈凝血块，单纯钻孔引流，无法清除，而采用微侵袭治疗方法，即钻孔加置管注入尿激酶溶解的方法，可以使血块在较短的时间内溶解，再给予引流将血肿逐渐清除。我们在用此方法治疗亚急性硬膜外血肿的体会如下：

3．1手术适应证亚急性硬膜外血肿的微创治疗，创伤小，出血少，但再出血为其潜在危险，因此要严格掌握适应证：①无急性颅内压增高征候群的亚急性硬膜外血肿，意识清楚，GCS评分大于l3分。②在病程3 d以上的亚急性硬膜外血肿[3] 有明显临床症状，如头痛、头晕、呕吐。③发病在3 d～3周，血肿量在20～0ml，意识清或有轻度意识障碍，脑室受压但中线偏移

3．2钻孔部位选择本组采用血肿穹隆上方钻孔，清除血肿的范围最大。如血肿超过40 ml，可适当扩大骨孔，尽可能清除可见血肿，将引流管放置入血肿中心处，这样每次注射尿激酶能最大限度地溶解引流出瘀血。用注射器自引流管出头皮处消毒后穿刺注入尿激酶，较从引流管直接注入法，既减少管内血肿回流及药液存留，又避免了注入过程中因消毒不严所致的颅内感染。

3．3尿激酶使用原则尿激酶为一种纤溶酶激活剂，它亦能清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，因此能溶解血栓及血块。亚急性硬膜外血肿采用钻孔术吸除部分血肿后即向血肿腔内注入尿激酶1～3万U，加入生理盐水5 ml[3]。如果引流不理想可反复使用尿激酶，延长置管时间。用此方法必须注意：①严格无菌操作，防止颅内感染。②应用尿激酶治疗期间，密切观察意识等生命体征变化，如果症状加重，意识状态变差，应及时复查CT，如果发现血肿增大应放弃引流治疗，进行开颅血肿清除。③引流期间，不宜过多使用脱水剂治疗。

较传统的开颅血肿清除术有以下优点：头皮损伤小，操作简便，侵袭性小，安全有效，大大缩短了手术时间，术后反应小，恢复快，患者住院时间短，费用明显减少，较好地保持头颅的完整性，对提高患者的生存质量很有意义。但对急性较大的硬膜外血肿，如有严重的脑挫裂伤、脑水肿或者已发生脑疝的硬膜外血肿患者，以及后颅凹及颅底硬膜外血肿等，为了术中可靠的止血及术后充分减压，仍应施行传统的开颅手术。因此，此微创手术方法尚不能完全替代传统的开颅手术。

参考文献

1杨书华，吕汝峰，伊险峰.小骨窗开颅治疗硬膜外血肿20例．河北医药，2004，26：204．

2王忠诚．神经外科学嗍.湖北科学技术出版社，1998，334－389．

3李革军，袁冬，张文学，等.亚急性硬膜外血肿微创治疗23例分析．中国临床神经外科杂志，2004，6：463－464