小儿腹腔内急性炎症

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小儿腹腔内急性炎症以急性阑尾炎、急性胰腺炎及急性胆囊炎多见。现重点介绍急性胰腺炎及急性胆囊炎。

急性胰腺炎(AP)

急性胰腺炎(AP)分为轻型急性胰腺炎(MAP)和重型急性胰腺炎(SAP)。

AP的病因在成人中AP的病因主要有胆石症、酗酒和暴饮暴食。在儿童中除外伤以外，还有多系统性疾病、药物和毒素、病毒感染、胰管系统的先天性异常囊性纤维化、营养不良、糖尿病、高脂血症、遗传性或特发性(即经临床和影像学检查仍不能明确病因者)等原因。胰腺是位于后腹膜的重要实质脏器，横跨骨性椎体前方，如遇外伤易受挤压。胆道结石和胰胆管畸形也是小儿AP的主要原因。

临床表现小儿AP症状不典型，小婴儿常表现为阵发性哭闹、腹部拒按及按腹后哭闹加重；部分患儿以频繁呕吐为首发表现。故腹痛、腹部压痛和呕吐为小儿AP的常见症状。储氏等研究认为AP以腹痛为主要表现和首发症状。腹痛多见位于中上腹；部分病例伴有呕吐；发热、黄疸多见于胆源性胰腺炎。急性胰腺炎在发生、发展过程中常有局部并发症或多脏器功能障碍综合征而成为SAP。

辅助检查①血、尿淀粉酶：检测血、尿淀粉酶是诊断AP最常用和最简便、快捷的方法之一。虽然血、尿淀粉酶对AP诊断的敏感性高，但特异性不如血清脂肪酶。血、尿淀粉酶和血清脂肪酶活性与疾病严重度均不呈正相关。②影像学检查：对于AP的诊断、了解AP的严重程度及明确病因至关重要。B超和CT等有助于了解胰腺炎的病因和病变程度。B超无损伤，费用低，推荐用于所有腹痛患儿的首选。CT可清楚了解胰腺形态及其与周围组织的关系：表现为胰腺水肿、断裂，胰腺包膜下渗出，组织坏死，小网膜囊、肝肾隐窝、脾肾间隙积液，且可了解胰头下、大血管后渗出、胸腔渗液反应等。CT和MRI检查既能观察胰腺实质变化，又能观察胰管的变化，对临床上SAP诊断有较大帮助。此外逆行性胰胆管造影(ERCP)／核磁共振胰胆管造影(MRCP)、内镜超声(Eus)检查等对于急性胰腺炎和复发性胰腺炎的病因诊断有重要意义。随着ER-CP技术在小儿科的应用，小儿因胰胆管畸形引起胰腺炎的发病率有所增高。

AP的临床诊断 目前国内外多数儿童医院均仍以主诉有腹上区疼痛、血淀粉酶高出正常值3倍以上(>330U/L)，或血脂肪酶较正常值增高3倍以上(>900U/L)，且具有临床症状和体征作为诊断儿童AP的标准。尿淀粉酶增高也是一个指标。de Banto提出儿童AP确诊标准中血淀粉酶和血脂肪酶只要大于正常值上限2倍，结合临床表现和影像学检查也可成立。

儿童AP的治疗 由于儿童AP多为MAP，经3～5天积极治疗多可治愈。治疗措施包括：①禁食；②胃肠减压；③静脉补液；④止痛治疗；⑤抗生素：Isenmann等建议抗生素治疗应按需使用，而不是预防性使用。故目前认为对于非胆源性MAP不推荐常规应用抗生素；对于胆源性MAP或SAP应常规应用抗生素。抗生素的应用应遵循抗菌谱以革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障三大原则。⑥抑酸治疗：静脉给H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，可减低胃酸分泌，并能抑制胰酶的作用。⑦营养支持：对于SAP及需禁食超过7天的MAP病人采用全胃肠外营养。目前，对于SAP病人国内早期一般采用全胃肠外营养，待病情趋于缓解时，尽早进行空肠插管，过渡到肠内营养。⑧抑制胰腺分泌：生长抑素具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用。国内临床应用较多的生长抑素(施他宁)及其类似物(奥曲肽)疗效较好。⑨抑制胰酶活性：目前认为抑肽酶、氟尿嘧啶、加贝酯可抑制多种胰酶活性，临床用于SAP早期，但疗效尚有待证实。

急性胆囊炎

儿童胆囊炎胆石症可发生于任何年龄，但多在4～14岁，学龄前及学龄期各占一半。小儿胆囊炎临床较为少见，易误诊，应引起临床医师的重视。小儿因各个系统发育不完善，易出现消化系统功能紊乱，且饮食不规律，喜冷食、冷饮，成为胆囊炎的诱发因素。同时由于婴幼儿免疫功能差，尤其IgM低，部分病儿出现胆囊穿孔、积脓、脓肿形成，并发胆汁性腹膜炎及中毒性休克，往往给诊断带来困难，甚至危及生命。所以遇有不明原因腹痛、精神不振、末梢血白细胞升高病儿，首先要仔细查体，有右上腹压痛者应常规行B超检查，以避免胆囊炎的漏诊、误诊。

临床表现首发症状：上腹痛，脐周痛。伴随症状有发热、恶心、呕吐。体征：右上腹压痛，局部肌紧张，莫菲征阳性，能触及胆囊，黄疸。既往有胆道蛔虫症、急性胃炎、肠蛔虫症等病史。小儿急性胆囊炎多由于胆道蛔虫症所致结石引起，临床症状和体征比较典型，诊断一般不难。急性非结石性胆囊炎(AAC)是指胆囊内有明显的炎症，但无结石的存在。其发病仅占急性胆囊炎的2％～12％，其病因不清，症状及体征很不典型，加之小儿不能准确主诉病症及疼痛部位，故早期诊断十分困难。在诊断明确时，往往有超过半数的患儿已并发胆囊坏疽或穿孔。临床上如发现发热、上腹部疼痛伴有恶心、呕吐等症状者要提高警惕，考虑该病发生的可能。

辅助检查B超具有安全、无创伤、易复查、无禁忌证等优点，所以不失为诊断小儿胆道系统疾病的首选检查方法。B型超声波的声像学检查，如胆囊膨胀、胆囊壁增厚及胆囊周围的透声层等，都可以准确反应胆囊的炎性程度，对胆道疾病诊断的准确率可达95％以上。B超检查可显示结石，有无结石嵌顿，有无积脓和穿孔，对临床医师选择治疗方案有重要意义。不仅如此，应用超声的连续随访检查可以监视急性胆囊炎的病情变化，这对于保守治疗中的病例十分重要。吴氏等发现20例保守治疗的病例在经一段时间的治疗后临床症状消失，复查超声发现胆囊体积恢复正常，胆囊壁由厚变薄，变光滑，胆囊张力减退，胆汁回声变清晰，说明胆囊炎有明显好转。

诊断　依据腹痛或伴发热、恶心、呕吐，右上腹压痛，莫菲征阳性，B超示胆囊炎改变及末梢血白细胞升高即可确诊。

治疗　小儿急性胆囊炎的病原菌多数以大肠杆菌以及肺炎球菌为主，治疗方面应选用抗革兰阴性杆菌的药物为宜。应该提出的是，婴幼儿急性非结石性胆囊炎可在短期形成胆囊坏疽或穿孔，一旦确诊，疗程中要密切注意观察病情变化，反复多次复查B超极为重要。急性胆囊炎轻者可以非手术治疗，重症病人或有嵌顿结石的病人常需手术治疗，行胆囊切除或胆囊造瘘。