血瘀胸痛宜化瘀兼益气
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[中图分类号]R256.2
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)11-0137-02
从冠心病与慢性风湿性心脏病气虚血瘀型共同出现的血脉瘀阻的症状谈一谈,血瘀胸痛不宜单纯化瘀,应兼益气为宜。
1 中医理论
临床上,多数人认为出现胸痛引肩背疼、舌见瘀点或见瘀斑、脉沉涩,既为冠心病的血瘀症。笔者就临床多年观察则认为出现此症,并非单纯是冠心病的血瘀症,在风心病久病入络气滞血瘀时,出现此症。
冠心病的血瘀症,临床表现是心悸、怔忡、胸憋闷而痛,或呈针刺样疼痛,疼引肩内臂时发时止,舌质暗或见瘀点瘀斑,脉沉涩或结代。正如《脏气法时》论讲,“心病者,胸中疼、胁下痛,膺背肩胛闷疼两臂内痛”。然慢性风湿性心脏病,久病后所致的心气虚时,也同样出现心悸、怔忡、胸疼、后背疼,有手掌大小块,发冷,而酸痛,面色暗黯,唇甲紫绀、舌质暗红、舌尖部有瘀点或小块状瘀斑或齿痕、脉沉涩等症。上述二病均出现胸疼连背疼的症状,是由于手少阴心经循肩而行,所以二者在疼痛部位上均有相同症状。冠心病出现此症时,多数是痰浊、血瘀交阻脉道,使血脉循行不畅,引起血瘀症;风湿性心脏病,是在风湿之邪侵袭脉络已久,耗伤了心气,气虚无力推动血畅流全身,加之心脏瓣膜受损害,不能把所有回心血液搏击,引起了血液停滞而瘀。二者虽然都有血瘀症,但治疗上应审证求因,不能见瘀症就单纯化瘀。此时,风心病的血瘀症为久病气虚血瘀所致,治疗上,应以益气为主,佐以化瘀;冠心病的血瘀症,是血瘀痰浊阻塞脉道,治疗上,应以活血化瘀为主,佐以化痰浊。两种病变虽然都有血瘀症状,但在治疗上存在着差距,临床上,笔者治疗风心病气阴虚血瘀时,要以补气为主,重用黄芪、白参、或太子参、五味子、寸冬、丹参,佐以红花、川芎(以上量大到60g);心阳气虚时,宜用白参、附子、干姜、桂枝、丹参、灸甘草,佐三七、红花等。这样在临床治疗中收效甚佳。治则上,虽存在着“通则不痛,痛则不通”病理关系,但致痛的原因有多种,有虚有实,虚则补之,实则泻之,虚实夹杂则补泻兼施,如是见症治症不去求因一概而论,一味地在治疗中将风湿性心脏病气虚血瘀症以破瘀为主,是必导致越破瘀气越虚,越无力推动血行,血瘀症越严重,使病情不断加深,必犯了虚虚之戒。
2 病例介绍
温××,女,46岁,家务,2005年5月20日初诊。病人心悸,下肢水肿2个月近一周加重。患者20年前患有风湿病,现症胸闷、气短,胸前区时有隐痛不适,疲乏无力,全身各关节肌肉酸痛,后背左肩胛有手掌块大小,瘀痛,面色晦黯,口唇发绀,食欲不振,易汗出,双下肢浮肿,舌质隐青,苔薄白,舌尖有瘀斑,脉沉细小、弦、结代。听诊在二尖瓣区,可有舒张期4/6收杂音,向左腋窝下放射,心电图示:窦性心动过速,102次/分,STⅢ、WVF、V5下移≥0.05mv,Rv5+Sv1=3.6mv,根据病史结合临床查体辩证系:风湿之邪侵袭经络已久,形成心气虚,导致气虚血瘀,脉络瘀阻;心气虚已久,必损心阴。
一诊:心悸、气虚血瘀。治法:益气养阴以固本,活血通络宜心阳以治标。方剂:生脉散加补阳还五汤加减。处方:太子参15g、五味子15g、寸冬15g、当归20g、川芎10g、黄芪炙40g、白术15g、石菖蒲20g、葛根30g、桂枝15g、附子先煎15g、干姜15g、丹参20g、莶草20g、红花10g、枳壳15g、郁金15g、炙甘草20g。6剂每日1剂水煎服。
二诊:(6月2日)药后心悸略减轻,胸闷瘥、舌紫暗减轻,脉仍细小弦数,再拟前法原方,黄芪60g、附子先煎30g,再加龙骨、牡蛎各60g。
三诊:(6月3日)心悸、胸闷明显减轻,每日上午仍有胸闷症状出现,但持续时间较短,仍守原方6剂。
四诊:(6月24日)心悸、胸闷症状基本消失,但仍有神疲乏力、脉细促,舌质红色瘀斑巨减,下肢水肿消除,再予益气养血、活血通阳,将附子量减到15g,加桂枝量20g、太子参改白参,处方:白参15g、五味子10g、炙甘草15g、枳壳15g、葛根30g、当归15g、川芎10g、炙黄芪60g、白术15g、红花10g、附子先煎15g、菖蒲20g、桂枝15g、莶草20g、郁金15g、牡蛎先煎50g、龙骨先煎50g、赤芍10g、丹参20g,6剂。
五诊:(7月7日)诸症基本消失,食欲渐增,精神渐振,见舌质暗红,脉弦,偶见结代,服柏子养心丸、利心丸,以巩固疗效。
3 讨论
本例患者,由气虚血瘀形成气滞血瘀,致胸疼,心脉失所养,致心阳
不振,气机失调,症见气短、乏力、心悸、胸闷太息、下肢水肿、口唇发绀、舌见瘀斑、脉象细小弦、数、结代。方中:炙黄芪、太子参、白术、石菖蒲、川芎补益心气;葛根、当归、赤芍、丹参、红花调养心血兼化瘀;附子、桂枝、炙甘草、温通心阳;太子参、寸冬、五味子以滋阴。参考前辈明医经验及有关资料,加之临床实践积累知识,在药物用量上一定不要墨守陈规,该加量时一定要加大,例如黄芪60g,附子加到30g,但必须要先煎40min以上,桂枝加到20～30g,与炙甘草、菖蒲配伍,加强了温通心阳的力量,佐以龙骨、牡蛎,使心肌得养,心神自安,整个治则以益气为主,通阴为辅,佐以化瘀活络(扩张冠状动脉)滋阴、方中、用枳壳、郁金宽胸理气,与川芎、葛根使之补而不滞,得到了行气而化瘀,滋阴而安神的效果。