肺栓塞误诊分析
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇肺栓塞误诊分析范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
摘要：目的：提高对肺栓塞的认识和诊断，减少其误诊率。方法：回顾分析近10年来60例肺栓塞误诊病例。结果：60例肺栓塞者被误诊为冠心病20例，心肌病12例，心肌炎8例，慢性阻塞性肺病8例，原发性肺动脉高压6例，肺炎4例，肺癌1例，糖尿病1例。结论：肺栓塞误诊率高，临床医师应提高对本病的认识，减少误诊。
关键词：肺栓塞 误诊
资料与方法
1998年1月～2008年3月收治肺栓塞患者97例，其中60例误诊为其他疾患。男33例，年龄62.3±12.3岁；女27例，年龄60.1±10.2岁。有冠心病史22例，肺心病12例，呼吸系统疾病12例，下肢静脉炎、静脉曲张、深静脉血栓6例，糖尿病2例，恶性肿瘤3例，长期卧床2例，其他原因不明1例。
临床表现：临床表现为呼吸困难42例，胸痛24例，咳嗽26例，咯血6例，心悸18例，头晕15例，晕厥9例。
体格检查：呼吸急促39例(呼吸频率≥20次，是PE患者早期最常见体征)，干湿性哕音27例，紫绀19例，肺部呼吸音减弱23例，胸腔积液13例。P2亢进13例，三尖瓣反流性杂音11例，颈静脉怒张9，此外发生休克7例，均经肺CT、MRI或转上级医院行肺动脉造影或临床诊断为肺栓塞。
辅助检查：心电图表现为窦性心动过速39例，肺型P波10例，右束支传导阻滞17例，SIQⅢTⅢ征18例，心电轴右偏22例，顺钟向转位24例，V1-V4导联T波倒置13例，V1～V4ST段下移11例；D－二聚体升高(500～1500μg/L)60例，FDP阴性13例；x线胸片肺部阴影43例，其中伴有少量胸腔积液12例，中等胸腔积液3例，膈面抬高2例，肺内阴影均为斑块状，无1例呈肺栓塞典型楔形阴影改变，右下肺动脉增宽(直径>15mm)25例，胸片正常7例；血气分析45例行血气分析检查，呼吸性碱中毒PaCO2
诊断结果：60例肺栓塞者，被误诊为冠心病20例，心肌病12例，心肌炎8例，慢性阻塞性肺病8例，原发性肺动脉高压6例，肺炎4例，肺癌1例，糖尿病1例。
讨论
肺栓塞(PE)临床较少见，具有误诊率高、漏诊率高和病死率高三大特点。由于临床表现差异大，缺乏特异性，国内外均存在极高的误诊率早期及时治疗可使病死率由40％降至7％，肺栓塞生前确诊者仅占10％～50％，因此，早期正确诊断肺栓塞极为重要。
误诊原因：①对本病认识程度不够，警惕性不高。从本组60例曾被误诊的肺栓塞病例看，肺栓塞临床表现缺乏典型“三联征”(胸痛、咯血、呼吸困难)，且无特异性，以胸闷、气短及呼吸困难就诊伴胸痛、心率增快，尤其有冠心病史者容易误诊为冠心病、急性左心衰及急性心肌梗死。因咳嗽、咳痰、发热、x线胸片肺部有阴影误诊为肺炎、叶间胸膜积液。因发热者均为中低热，血象增高明显，又误诊为结核性胸膜炎。原患肺癌者胸痛突然加重，止痛治疗效果差时，仍然考虑为原发病加重。原有慢性阻塞性肺疾病突然病情加重仅用心衰、呼衰及气胸来解释。②对辅助检查认识不全面。本组资料提示血气PaO2降低不明显，但PaCO2降低较PaO2降低敏感，所以不能因无明显低氧血症而排除肺栓塞。对肺动脉压增高者只想到肺心病、右心衰，尤其不明原因肺动脉压增高应警惕肺栓塞。x线胸片表现多种多样，本组无1例有典型楔形阴影，所以有少量胸水或膈肌抬高者，尤其抗炎、抗结核治疗无效时，结合临床应想到此病。心电图早期表现为一过性改变，多数病例心电图正常或有非特异性改变，因而心电图正常不能除外此病。
提高对肺栓塞的诊断意识：进一步认识肺栓塞临床表现的非典型性、x线胸片多样性、心电图一过性、PaO2的非敏感性。尤其对存在有诱发因素的病人，突然出现呼吸困难，用原发病不能解释，x线胸片有楔形或圆形阴影，膈肌抬高，肺动脉增粗，胸腔积液，局限性肺纹理减少，原因不明的肺动脉压增高已除外其他心肺疾病时应想到此病。当患者具有本病的易患因素，其临床症状用原发病不能满意解释，如出现不明原因的呼吸困难、阵发晕厥。查体有呼吸急促，P2亢进、三尖瓣反流性杂音等，应怀疑有肺栓塞的可能，并做进一步检查。胸片检查对肺栓塞诊断缺乏特异性，轻者可无异常，严重者可见病变部位肺纹理稀疏而右下肺动脉干增宽。动脉血气分析对于肺栓塞筛选具有重要意义，目前研究认为肺血管床堵塞15％～20％时即可出现低氧血症，而PaO2>90mmHg可除外较大面积肺栓塞。超声心动图检查具有直接和间接诊断肺栓塞的意义，目前认为肺栓塞栓子86％来源于下肢深静脉血栓脱落，而有下肢深静脉血栓形成的患者51％可发生肺栓塞，故下肢深静脉检查对诊断肺栓塞很重要。尤其对于肺同位素灌注/通气扫描呈非高度怀疑肺栓塞者。肺灌注/通气扫描是诊断肺栓塞的有效方法之一，高度异常或正常者可明确或除外肺栓塞诊断，但对于非高度怀疑肺栓塞的病人尚需进一步行下肢血管检查，由于其无创性及安全性，目前已被大多数医师所采纳。近年来随着螺旋CT的应用，研究资料表明其可有效地显示肺段以上血栓栓塞，如结合外周血管造影剂使用，可提高阳性诊断率。选择性肺动脉造影是确定肺栓塞诊断的金指标，但因其有创性、技术性等因素使其广泛应用受到限制，常用于临床症状可疑，但同位素灌注/通气扫描仍不能明确诊断者。
综上所述，为降低对肺栓塞的漏诊率和误诊率，关键在于提高对肺栓塞的警惕性，提高对肺栓塞的诊断意识，主动发现有引起肺栓塞危险因子的可疑病人。如术后、分娩、骨折、长期卧床、肿瘤、心脏病、肥胖及下肢深静脉炎等，当临床表现突然呼吸因难、胸痛、咯血、发绀等症状时要考虑到PE的可能，及时进行相应检查有助于减少误漏诊率、早期确诊和治疗，对低度怀疑PE者，要进行血气分析、心电图和D－二聚体测定进行筛选鉴别，若检测D－二聚体