真菌性角膜炎的诊疗体会
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摘要：目的：探讨真菌性角膜炎的诊断与治疗。方法：对23例真菌性角膜炎患者的病例进行整理和分析。结果：治愈19例，占83%，好转4例，占13%，无效1例，占4%。结论：详细询问病史，及早行涂片镜检，氟康唑多途径给药辅以角膜营养，取得比较好的疗效。
关键词：角膜炎；真菌；诊疗
【中图分类号】R772.21【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0185-01
真菌性角膜炎是一种由致病菌引起的致盲率极高的感染性角膜病。真菌性角膜炎在临床上起病相对缓慢、病程迁延不易早期诊断而且容易误诊，常因诊断不及时和治疗不当而造成角膜穿孔失明，严重时导致眼球摘除。自20世纪以来随着发病率的逐年增高，危险性也越来越受重视。在我国常见的致病菌主要是镰孢菌属、曲霉菌属、青霉菌属、念珠菌属、酵母菌等[1]。发病情况南方多于北方，夏秋农忙季节较多，农民占多数。
1资料与方法
1.1临床资料：本组23例，男16例、女7例，年龄16-58岁，均为单眼发病，其中农民20例、城市居民3例，发病前曾有较明显的植物性外伤18例，戴角膜接触镜者2例，3例原因不明。
1.2眼部情况：右眼15例、左眼8例
患眼视力：光感至0.1不等。临床表现：所有病例均有一定程度的眼痛、畏光、异物感、流泪等刺激症状，角膜呈灰白色，欠光泽，外观干燥而粗糙，表面微隆起，溃疡周围因胶原溶解而出现浅沟，或因真菌抗原抗体反应形成免疫环，有的可见“伪足”或“卫星灶”，其表面的坏死组织无粘性易于刮除。角膜后可出现斑块状沉着物，且伴有粘稠的前房积脓。
1.3临床诊断：根据角膜外伤史，结合角膜病灶的特征，作出初步诊断，确诊需要实验室检查。作者采用涂片法，具体操作是表面麻醉后，用无菌园刀片刮除角膜表面的坏死组织后刮取溃疡边缘和底部的坏事组织，将刮取组织经10%KOH涂片在显微镜下检查真菌菌丝或/和孢子，阳性即可诊断真菌感染。对镜检阴性者结合角膜外伤史，典型的临床症状及抗真菌药物治疗有效可帮助诊断。
1.4治疗：主要采用药物治疗。其具体：（1）0.2%氟康唑滴眼液点眼每30-60分一次，0.2%氟康唑0.2-0.4ml球结膜下注射，隔日一次，对于涂片示菌丝和孢子密度大或同时存在，角膜溃疡较深、较大的病例，除局部治疗外，同时给予静脉点滴氟康唑200毫克每天。（2）口服维生素类药物营养角膜以促进溃疡修复。维生素C每日三次，每次0.2，维生素B2每日三次，每次10毫克。（3）局部散瞳1%阿托品眼膏适量点眼每日一次。（4）合并细菌或病毒感染者加用抗生素或抗病毒药物。（5）待角膜溃疡完全愈合上皮修复完整后继续用0.2%的氟康唑眼水点眼一周。
2治疗结果
2.1疗效评定标准：（1）治愈：角膜刺激症状消失，溃疡愈合，荧光素染色阴性，角膜水肿、后弹力层皱褶、前房积脓均消失。（2）好转：角膜刺激症状减轻溃疡大部分愈合，前房积脓部分吸收或减少。（3）无效：角膜刺激症状及体征无明显改变或加重。
2.2结果：23例患者治愈19例，占83%，好转3例，占13%，无效1例，占4%，愈后均遗留不同程度的角膜白斑。
3讨论
真菌是微生物环境中正常的组成部分，仅次于细菌，一般情况下角膜极少发生真菌感染，外伤一直是导致真菌性角膜炎的主要诱因，特别是受植物性外伤此病的机会更大，如树枝或农作物擦伤，本身这些树枝或农作物中常有真菌存在，当角膜上皮破损的同时，真菌即可接种于角膜而致病。同时近年来由于免疫缺陷患者人数的增加，免疫化学疗法的广泛使用，糖皮质激素的滥用和长期使用，广谱抗生素的滥用，角膜接触镜的长期使用，角膜异物及其剔出术以及各种眼科手术的顺利开展如角膜移植术、白内障人工晶体植入术等都增加了真菌性角膜炎的发病率。加之真菌性角膜炎是一种致盲率极高的感染性角膜病，所以要提高对本病的重视。
角膜组织病原学检查包括涂片、培养、共焦显微镜等检查，而最简单有效的方法是角膜涂片阳性率很高[2]，尤其在病变早期，这一检查对治疗很必要。真菌性角膜炎患者通常发病3-7天即可查出菌丝和孢子[3]。涂片不仅可明确诊断，而且从初次镜检中还可判断其预后，指导用药。一般菌丝和孢子的密度越大、形态越多样性，病情越严重，预后越差。菌丝和孢子同时存在，说明真菌大量繁殖。除了涂片，真菌性角膜炎的病史体征对我们的诊断很有价值。
氟康唑系第三代双三唑类药物为广谱抗真菌药物之一，其抗真菌机理是通过抑制细胞膜上麦角固醇的生物合成从而损害其结构和功能至真菌细胞死亡，同时还可抑制细胞内氧化酶和过氧化酶使细胞内过氧化物大量堆积造成真菌死亡，是目前唯一的水溶性抗真菌药，易通过血-脑屏障而迅速分布和进入房水且半衰期长，对正常细胞无影响，毒性小可静脉点滴和局部用药，对真菌感染有很好的疗效，所以真菌性角膜炎首选氟康唑。
总之笔者对真菌性角膜炎的诊疗体会是：①详细询问病史严密观察病情，尽早行真菌刮片及时作出诊断以免贻误治疗。②一旦确诊立即采用氟康唑多途径给药并且辅以角膜营养药。③预防并发症发生。④把握停药时间预防复发。
参考文献
[1]中国科学院微生物研究所常见与常用真菌科学技术出版社，2005，38-49
[2]谢立信、史伟云、刘敬，改良角膜活检法对真菌性角膜溃疡的临床诊断[J]，眼科新进展，1999，19（10）：89-91
[3]姬亚洲，真菌性角膜炎的联合用药、用手术治疗[J]，中国实用眼科杂志，2002，20（6）：462-464