电子病历无纸化管理的优势与难点

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摘要：电子病历无纸化管理是实现电子病历系统的必然和必要条件，无纸化存储的优势体现在相对完整性、及时准确性、真实性、数据共享、统计、节约成本等方面；实现也有其难点，包括集成困难、流程整合和不断的升级完善。

关键词：电子病历；无纸化

中图分类号：TP39 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）18-0160-01

0 引言

电子病历是医院信息化发展到一定阶段的产物。随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”和卫生部印发《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》的要求，电子病历成为医疗卫生信息化最热门话题和重点建设项目。无纸化存储是实现电子病历系统的必然和必要条件，其发展过程有其优点和难点。

1 电子病历与电子病历系统

1.1 电子病历[1]（electronic medical record,EMR）是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

1.2 电子病历系统[2]( electronic medical record system,EMRS)是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门(急)诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

1.3 两者的关系：两者从概念定义上有区分，EMR针对单个病人的医疗过程记录，EMRS是所有EMR的信息集合；但两者互相依赖存在，互相支持，来保证医疗的持续进行和完整的、安全的存储。

2 电子病历无纸化的优势

2.1 《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》[3]要求中的评价分级6级整体要求第三条是基本实现电子病历无纸化。这是促进无纸化的动力和指南，医院可以按照评价分级的要求进行建设和完善。

2.2 相对完整性[4]：由于受到法律因素的限制和技术的不完善，其中有部分病历无法实现无纸的电子化，包括“告病人知情同意书”及一些由病人及家属签名认可的其它内容等。病历数字化存储，可以根据病人的主索引检索患者在院期间的所有数字化病历内容，包括主管病历、客观病历、检验报告单、检查报告单等，杜绝了电子病历丢单、缺页等现象。

2.3 及时准确性：对不同接口方式形成的记录，要求通过不同的软件及时形成电子记录；客观检查、检验结果及病情演变分析，检查、检验结果及用药信息的自动传递，要求在规定的时间节点进行记录，做到及时准确。

2.4 真实性：电子签名认证为电子病历等系统的用户提供PKI安全登录，数字签名和加密技术等支持服务，第三方病历托管，有效解决电子病历的机密性、安全性、完整性以及不可抵赖性问题，使电子病历与传统的纸质病历同样具有法律效力。如果需要打印或调用病历，可以从第三方托管机构调用，有效地防止病历信息被非法篡改，保证了在出现纠纷时只有一个真实版本的病历。

2.5 方便患者数据共享：在诊疗过程中形成的医疗文书和各种报告单是医学重要的资料，这些医疗文书传输到市区域卫生平台，在确保病历资料安全、保密的前提下，并在各质控中心报告单结果互认的条约下，患者的信息得到了充分的共享，减少了患者的重复检查的费用和时间，也接受监督的同时避免了很多医疗纠纷的产生。

2.6 增强了统计功能和医疗信息数据的充分利用：电子病历建立了病案管理的信息网络，并提供相关数据挖掘与分析功能，满足临床科研的应用。实施电子病历，减少出院卡和病案首页的重复录入，减少工作量并保证数据的可靠性，对统计人员的要求也提高了，不只是做到了数据的统计，还可以进行数据的分析，使病案信息的数据利用又上一个层次。

2.7 电子病历结构化[4]：纸质病历是以描述性的文本格式录入、存储数据的，这些数据是非结构化的。电子病历却是依据ICD、SNOMED、LOINC等标准化医学术语录入、存储数据的，这些数据是结构化的，被计算机识别、理解和应用，并为临床决策支持功能奠定基础。

2.8 节约成本：电子病历的无纸化存储模式可以节省大量的病历纸张和打印耗材，打印成本至少下降80%，大大节约了资金。

3 实施电子病历无纸化的难点

3.1 系统集成困难：一个医院的所有信息系统包含了不同功能与用途的子系统，这些系统来自不同的开发商，各个子系统通过接口集成或独自使用。电子病历是医院信息系统的核心，融合HIS、LIS、RIS等子系统，要实施电子病历无纸化存储最大的困难是系统的集成，包括流程、数据整合、操作等方面。此外，要实现电子病历无纸化归档存储还必须完善电子病历的管理功能和制度的改变。

3.2 系统间的操作与流程整合：医院间不同开发商的系统间能够相互传递数据，还要彼此理解数据信息内容并协同工作，即应用的互操作性。如电子病历与HIS、LIS、RIS、PACS接口只取病人住院期间的报告单，但部分手术病人在入院前在门诊已完成检验、检查等项目，按照《病历书写规范》要求必须把这部分门诊报告单归入电子病历中。还有LIS系统为了加强送检时间的控制，设计了校验功能，这些都需要系统间的整合和流程的再改造等。

3.3 完善电子病历的功能：完成了电子病历的一期工程后，对使用过程中的一些问题和需求，需要重新的修改程序，如与HIS中一些病历部分内容的整合，归档的问题，流程的再优化等等，还有把病案质控工作重点前置到院中质控的工作改变。

无纸化存储是实现电子病历的必要条件，使医院之间医疗信息共享成为可能。电子病历的发展是时展的必然趋势，现代化的管理设备及技术的引入使病案管理更现代化、科学化。

参考文献：

[1]卫生部.电子病历基本规范（试行）,2010.12.

[2]卫生部.电子病历系统功能规范（试行）,2010.12.

[3]卫生部.电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准，2011.10.

[4]丁宝芬.医学信息学，2009.9.