护理质控本的临床应用

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《医疗事故处理条例》明确规定：体温单、医嘱单和护理记录单等护理文件均属于患者有权复印的客观资料。护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一，也就意味着护理文书中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任，也可以说是护士的救命稻草。这样对护理文件书写提出了更高要求。为了保证护理文件书写过程中的准确、及时、客观、真实及完整性，护理部、我科护长及质控员定期对现有病例及出院病例进行检查，对护理病例存在的问题进行登记、分析、提出修改意见，由当事人改正。从而提高了护理文件书写的质量。

护理质控本的设计

采用32开硬皮笔记本，在本子上划线，项目有检查日期，存在问题，当事人等。

记录内容

记录护理部质控中发现的问题，科室护士长及质控员质控中发现的问题：①体温单存在的问题：体温单漏项，如：年龄、周压、下午血压、转入或手术的患者未填转入或手术两个字、手术患者回来后的血压、高热患者物理降温后无降温符号，灌肠患者无灌肠符号、漏大便次数，体温单的呼吸脉搏次数与动态单相对应时间栏填的不相符，无体重，相邻2次体温未连线等。这与工作忙乱、责任心不强，对体温单记录不重视等原因有关。②医嘱单存在的问题：新开医嘱无首日次数，尤其是护理级别的改动；停医嘱无末日次数、医嘱漏签名，皮试无填结果。原因是责任心不强，缺乏法律意识及自我保护意识，未执行查对制度。③首次护理记录单存在的问题：填写不完整，自理能力评估与事实不符等。④护理记录单存在的问题：书写内容不及时，不准确，护理文书的及时性体现在，有问题、病情变化时随时记录，无记录等于没做。准确性要求记录的内容要符合护理治疗过程。与医嘱相符。术前患者有体温、脉搏、呼吸记录，但无血压记录；四肢手术的患者左侧写成右侧，有引流量无写确切数字或数字与实际引流量不符，颜色未按当时的颜色写，一律暗红色；描述患者气促，无呼吸次数，医嘱有开长期吸氧，但记录没写，有的有记录吸氧，但又不写缺氧状况改善情况及停氧时间。抢救记录时间与医嘱不相符。首次护理记录单有高血压、糖尿病、便秘等既往史，无护理措施。体温单出现四天无大便、护理记录也无体现等。

应用效果

便于及时正确传递信息，及时纠正缺点。互相督促工作，警钟长鸣。引导护士自觉参与护理文书的质量控制，加强过程控制，及时更正。

年轻护士从记录本上可以学习到许多预防缺点发生的经验。

加强了护理质控的科学管理，对各类存在问题进行总结分析，找出易发生的原因和环节，及时制定有效的防范措施。

作为考评依据。一年结束，对各类质控问题进行总结，作为考评和奖惩依据，与经济利益相结合。

加强了护士的工作责任心和安全意识，使本科护士养成了良好的工作习惯，提高了护理质量。