经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术的护理配合

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【中图分类号】R692.405【文献标识码】B【文章编号】1672－3783(2011)08－0198－01

【摘要】目的：探讨经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术的手术护理配合［方法］对行微创经皮肾镜碎石取石手术病人31例，加强术前准备及术中护理配合，严密观察病情，预防并发症的发生。［结果］31例病人手术顺利，手术时间50 min～240 min，，无并发症发生，无中转开放手术。［结论］微创经皮肾镜碎石取石术具有手术创伤小、恢复快、病人痛苦小的优点，充分的术前准备，密切的术中护理配合是手术成功的重要环节。

【关键词】结石；微创；肾镜；；超声；碎石；护理配合

随着输尿管肾镜技术的发展，泌尿系结石从传统的开放手术治疗转向微创腔镜技术治疗。微创经皮肾镜碎石取石术(MPCNL)是从腰背部皮肤到肾集合系统建立通道来治疗肾、输尿管上段结石的方法，与输尿管镜碎石术及体外冲击波碎石术共同成为治疗上尿路结石的现代手术方法。与开放手术比较，微创经皮肾镜术的优势明显，可在直视下发现结石，可以一次性将结石击碎，并可全部取出，损伤较开放手术小，尤其对直径较大的肾结石、硬度较高的草酸钙结石、肾内型结石合并连接部狭窄的结石效果更佳，具有创伤轻、痛苦小、并发症少、术后恢复快等优点［1，2］。2010年起我院采用微创经皮肾镜碎石取石术治疗肾、输尿管上段结石31例，同时加强了手术的护理配合，效果满意。现报告如下。

微创经皮肾镜碎石取石术是在皮肤和肾盂肾盏腔隙之间建立一条人工通道来治疗肾、输尿管上段结石的方法［1］。具有手术创伤小、恢复快、病人痛苦小的优点，近年来该手术已得到广泛的推广。2009年起我院采用微创经皮肾镜碎石取石术治疗肾、输尿管上段结石21例，效果满意，现将手术护理配合报告如下。

1 资料与方法

我院采用微创经皮肾镜碎石取石术治疗肾、输尿管上段结石病人31例，男18例，女10例；年龄38岁～65岁，平均50.6岁；合并输尿管结石2例，双侧肾结石1例。入院后行B型超声、CT检查、静脉尿路造影了解肾盏结构和结石部位，排除手术禁忌证（全身功能不能耐受、有出血倾向等）。病人手术顺利，手术时间为70 min～240 min，结石基本取出，无并发症发生，无中转开放手术。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理:手术前日下午巡回护士进行常规术前访视。了解病人病史和病情，到病床前进行自我介绍、讲解手术的必要性和重要性、介绍手术室的环境；介绍经皮肾镜碎石取石的方法、适应证、优越性及其手术的大致过程和术前需要家属或病人配合的内容，增强病人信心，解除病人的疑虑，力求减轻病人的心理负担， 对其进行心理护理。

2.1.2 器械准备:①器械辅料：PCNL器械包②一次性物品：手套、液状石蜡、F16否留氏尿管、引流袋、导丝套护皮膜、3L生理盐水、7号丝线、10×28三角针，5号D-J管，F7输尿管导管，一次性无菌手术衣。③PCNL专用器械、仪器：电子腹腔镜一套、输尿管镜、F20.8肾镜、瑞士EMSⅢ代气压弹道联合超声碎石机、水压灌注泵、B超机、空气压缩机、直径mm的中空超声探针、直径1.5mm气压弹道探针、筋膜扩张器、穿刺针、F16号Peel-away鞘、套叠式扩张器、斑马导丝，D-J管，肾造瘘管，顶管等。

2.1.3 器械消毒:输尿管镜、探针、取石钳、穿刺扩张设备、灌注泵水管、膀胱镜等用过氧化氢等离子体灭菌器灭菌。

2.1.4 认真执行手术病人的查对制度:检查手术所需各种物品、器械是否齐全，灭菌是否合格，设备是否处于正常状态。手术间设备摆放应符合术者的要求及习惯并充分利用空间，一般置电视摄像显示系统、B型超声机于术者对侧、灌注泵于术者左侧、气压弹道联合超声碎石机于术者右侧。

2.1.5 术前用药:预防性应用抗生素，并给予巴酶或巴曲亭以术中止血。

2.1.6 建立静脉通道，协助麻醉:协助手术医生穿手术衣、戴手套，所需器械平摆在无菌器械台上。

2.2 术中配合 根据手术步骤，经输尿管镜患侧逆行输尿管插管、定位穿刺、建立经皮肾通道、碎石与取石，逐步配合医生操作。

2.2.1 逆行插管:①先安置截石位，常规消毒铺巾，连接好摄像头、纤维导光束、灌注管等。通过输尿管镜在直视下，置F5或F6输尿管导管至肾盂，以便术中进行导管性人工肾盂积液时作为肾盂输尿管的标志，也可阻止术中碎石落入输入管，还可以在术中逆行加压注入生理盐水，加快碎石从皮肾通道流出［3］。②患侧输尿管逆行插管成功后，留置导尿管，将输尿管导管与尿管一起妥善固定后改为俯卧位（患侧腰下垫一小枕至300，使病人腰背部隆起，有利于穿刺［4］），常规消毒铺巾，贴3张脑外科切口保护膜（收集术中冲洗液，防止浸湿无菌单，起到保护手术区不被污染和保护病人不受灌注液冷刺激的作用），集液袋尾端接水桶。连接好摄像头、纤维导光束、灌注管、EMSⅢ代气压弹道联合超声碎石机等。

2.2.2 定位穿刺及建立经皮肾通道:根据X线肾盂造影照片和术中B型超声定位，在腋后线与第十二肋缘交叉点或交叉点以下2 cm处切开皮肤1.0 cm～1.5 cm的小切口。在B型超声引导下，沿穿刺线将17.5G穿刺针置入肾盏后组，穿刺成功后置入斑马导丝，退出针鞘，并沿导丝用筋膜扩张器逐渐扩张至Fr 16，通过导丝把Peelaway鞘置入肾盏内，套叠式扩张至F22，沿扩张器将F24肾镜外鞘推入肾盏，保留导丝和肾镜外鞘，拔出套叠式扩张器。

2.2.3 经输尿管镜超声碎石、取石根据术前的X线照片和术中B型超声定位，确定结石的位置、大小，将20.8肾镜沿肾镜外鞘置入肾盏寻找结石。先用直径3mm的中空的超声碎石探针边粉碎结石边将结石吸出体外。如结石硬度较高，则改用直径1.5mm气压弹道碎探针将结石碎成小块再用超声碎石系统将结石进一步粉碎吸出。

2.2.4 结石清除后的注意事项:结石清除后，顺行向输尿管内置入F4或5D-J管，留置F20肾造瘘管，退出镜鞘，缝扎造楼管。

2.3 术后注意情况:①手术结束后，认真填术护理记录单，包括术中器械物品的清点、输液、用药情况、出血引流量等都应详细记录，护送病人回病房时，应妥善保护肾造瘘引流管（防脱管），维持通畅，如短时内引流大量血性液，应及时夹闭造瘘管，使收集系统内形成血凝块而自行停止，不能冲洗或强求造瘘管通畅。送病人回病房时向接班护士交代术中情况及医嘱执行情况。②术后检查仪器设备的使用情况，如有无受损，并做好登记，器械仪器清洁保养后归还原位，关闭仪器、设备的电源，清理、整理手术间。

3 体会

3.1 加强配合需要:检查摄像系统和光源系统，迅速接好各种导线及导水管，调整好灌注泵的频率和水压力及空气压缩机的压力，碎石采用、瑞士EMSⅢ代气压弹道联合超声碎石机，气压弹道能量设为100%，频率为12Hz,超声能量设为70%，占空比设为70%。灌注的压力设置在35KP，流速为350ml/分，保证生理盐水的连续关注，随时调节灌洗液的流量和水压。

3.2 术中并发症的观察:严密观察病人生命体征的变化，注意出血量，随时调节静脉输液的速度，注意心率、血压和血氧饱和度的变化，并注意尿液及灌注引流液颜色，清醒病人应询问其自身感受和反应。

3.2.1 术中出血:一般术中出血不多，较大的出血常因穿刺及扩张皮肾通道时撕裂肾弓状血管或叶间血管，此时术野会模糊不清，如果经冲洗和使用止血药物（一般应用巴曲亭2支）未能改善，应及时终止手术，经肾镜外鞘插入相应口径的造瘘管，夹闭30 min～60 min，出血一般可自行停止，3 d～5 d后二期取石。

3.2.2 术中寒战、颤抖:除了物吸收反应外，要注意在并发感染基础上快速灌注冲洗而造成肾内压升高，细菌或毒素进入血液，即菌血症或毒血症的可能。术前应根据医嘱按时预防性使用抗生素，术中应注意灌注液流出是否通畅。还有可能由于保护膜粘贴不牢固，灌注液从穿刺点渗出到手术区周围，浸湿无菌单及被盖，形成冷刺激源。因此，术中应注意观察，发现灌注液渗漏，及时处理。出现寒战、颤抖，可静脉应用地塞米松10 mg～20 mg。天气寒冷或冬季时，注意灌注液加温至37°C，及手术室保暖。手术时间超过2 h，可常规静脉应用呋塞米10 mg～20 mg，以保护肾功能。

3.3 正确使用泌尿外科腔镜:泌尿外科腔镜属精密仪器范畴，仪器设备处于最佳状态是保障手术顺利进行的重要前提。因此，配合手术的护士，不但应有常规手术的经验，且必然熟练掌握设备及器械，了解如何消毒保养和正确的使用方法，充分了解手术过程，做到心中有数，以便有计划、有步骤地主动完成手术的配合工作。

参考文献

［1］ 吴阶平.泌尿外科［M］.济南：山东科学技术出版社，2001：654667.

［2］ 谭琼花，王美蓉，李志红.微创经皮肾穿刺取石术的手术配合体会［J］.现代护理，2004，10（1）：83.

作者单位：230022 合肥市第三人民医院