三种不同麻醉方法用于剖宫产术临床效果观察
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摘要：目的：比较静脉麻醉、单纯硬膜外麻醉和腰麻-硬膜外联合麻醉在剖宫产术的麻醉效果。
方法：选取2004年1月至2012年7月330例行剖宫产术的足月妊娠孕妇，随机分为三组，分别使用静脉麻醉、硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉。比较三组麻醉诱导时间、麻醉阻滞效果、不良反应、新生儿Apgar评分。
结果：三组麻醉起效时间由快到慢依次为静脉麻醉、腰麻-硬膜外联合麻醉、硬膜外麻醉，差异有统计学意义（P0.05）。
结论：与静脉麻醉和硬膜外麻醉相比，腰麻-硬膜外联合麻醉起效时间短，麻醉效果好，是目前较好的剖宫产麻醉方法。
关键词：剖宫产静脉麻醉硬膜外麻醉腰麻-硬膜外联合麻醉
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1008-1879（2012）12-0044-02
近些年来，随着社会因素和医学技术的发展，孕妇行剖宫产分娩的比例逐年增加[1]。据统计我国平均剖宫产率大约为50%[2]，由此引发的问题也随之增加。剖宫产手术麻醉较一般麻醉有其特殊性，剖宫产物可以直接接触产妇与胎儿，另一方面产妇和胎儿具有特殊的生理特点，故在选择麻醉方法和药物时首先应保证母婴生命安全[3]。目前国内用于剖宫产术的麻醉方式主要有三种，即静脉麻醉、硬膜外麻醉和腰麻-硬膜外联合麻醉。本研究旨在比较以上三种麻醉方式在剖宫产术中应用的临床效果，以期为临床寻找最佳剖宫产术麻醉方式提供依据。现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。330例病例均来自2004年1月至2012年7月在我院行剖宫产手术分娩的孕妇。美国麻醉师协会（American anesthetist Association，ASA）[4]分级全部为Ⅰ-Ⅱ级。年龄22-43岁，体重50-92Kg，平均75Kg，孕37.2-40.5周，平均38.54±1.32周。无严重心、肺、肝肾功能异常疾病。使用随机数字表法将其分为3组，每组110例。第1组行静脉麻醉，第2组行硬膜外麻醉，第3组行腰麻-硬膜外联合麻醉。三组孕妇在年龄、孕周和体重差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（见表1）。
1.2方法。
1.2.1麻醉前开放静脉通道，常规面罩吸氧和输注乳酸钠林格液，同时检测患者心电图、心率、血压和血氧饱和度。
1.2.2静脉麻醉组：产妇经快速麻醉诱导后，静脉注射芬太尼2.0μg/kg，然后再注射异丙酚1.5mg/kg（需在一分钟内注射完），最后给予维库溴铵0.08mg/kg以及气管插管。
1.2.3硬膜外麻醉：产妇取左侧卧位选L2-3椎间隙，使用18G硬膜外穿刺针行硬膜外穿刺，然后注入2%利多卡因3ml最为试验剂量，5min后无脊麻表现则在追加8-10ml，使阻滞麻醉平面达T8水平，如平均动脉压较基础值下降15%，则使用麻黄素10mg静脉推注。
1.2.4腰麻-硬膜外联合麻醉：产妇选择L2-3椎间隙行硬膜外腔穿刺成功后，置入25号腰穿针，见脑脊液溢出后，注入0.5%布比卡因2.5ml，取出腰穿针，向头端置入硬膜外管3cm，快速转为平卧位。
1.3监测与观察项目。常规检测心电图、心率、血压、呼吸和指端氧饱和度；三组麻醉显效时间；麻醉阻滞效果（改良Bromage法）[4]；不良反应：低血压，术中恶心、呕吐、胸闷、呼吸困难及头痛等；新生儿Apgar评分。
1.4统计学方法。采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较使用t检验，计数资料用百分比表示，组间比较采用X2检验。P
2结果
2.1静脉、硬膜外与腰麻-硬膜外联合麻醉效果比较。三组麻醉起效时间从慢到快依次为硬膜外麻醉组、腰麻-硬膜外联合麻醉组、静脉麻醉组，差异有统计学意义（P
2.3静脉、硬膜外和腰麻-硬膜外联合麻醉三组低血压和不良反应情
况比较。低血压发生情况静脉麻醉与腰麻-硬膜外联合麻醉、硬膜外麻醉与腰麻-硬膜外联合麻醉比较，差异有统计学意义（P0.05）。3组在恶心、呕吐、寒战、胸闷等不良反应方面比较无统计学差异（P>0.05），且均为发现术后头痛，详见表4。
3讨论
随着医疗科学技术的不断发展，医疗设备和医疗手段的不断提高，麻醉方法也得到不断的改进，在很大程度上提高了麻醉相关的安全性。但是，相比一般麻醉人群而言，剖宫产麻醉由于妊娠本身对母体生理的影响使得麻醉情况变得更为复杂。在麻醉过程中，既要满足其手术要求，又要避免麻醉对母婴的不良影响[5]。
静脉麻醉具有麻醉诱导快，镇痛效果好、麻醉效果确切等优点，同时可以保证母体的高血氧饱和度。但是，也有资料表明静脉麻醉后易发生新生儿窒[6]。本研究结果显示，静脉麻醉组麻醉起效时间快，较其他两种麻醉方法差异有统计学意义。新生儿Apgar评分较其他两组相比略有偏低，但差异无统计学意义，表明静脉麻醉对新生儿安全无明显影响。同时静脉麻醉便于产妇循环和气道的管理，更适合于严重低血容量、凝血功能异常和出血倾向的产妇。
硬膜外麻醉具有操作简单、麻醉平面容易控制、费用少等优点，曾广泛应用于剖宫产麻醉。但是存在麻醉起效时间长、麻醉阻滞效果不满意、肌松效果较差等缺点，对于发生胎儿宫内窘迫的产妇，为了快速娩出胎儿，常在麻醉阻滞还未完善时即开始剖宫产手术，给产妇带来极大的痛苦。我们的试验结果表明，硬膜外麻醉组麻醉起效时间最长，且Bromage评分最低。目前，硬膜外麻醉在剖宫产手术中的应用已收到一定程度的限制。
腰麻-硬膜外联合麻醉结合了腰麻和硬膜外麻醉的双重特点，具有麻醉起效时间短，肌松效果好等优点，可以在短时间内完善麻醉效果，使产妇平卧后即可开始进行手术，缩短胎儿娩出时间。同时，可以通过硬膜外导管追加药物，使手术时间不受限制。本研究表明，腰麻-硬膜外麻醉具有麻醉起效时间快，Bromage评分和Apgar评分高等优点。但是，对于麻醉过程中发生的低血压情况，相比静脉麻醉和硬膜外麻醉，差异具有统计学意义（P
综上所述，相比静脉麻醉和硬膜外麻醉而言，腰麻-硬膜外联合麻醉是目前用于剖宫产术较为理想的麻醉方式。在具体的临床实践工作中，麻醉医师应根据产妇具体情况，制定个体化麻醉方案，以期达到最佳治疗效果。
参考文献
[1]闫晨明，李旌.剖宫产原因的现状分析[J].中国医药导报，2008，5（23）：115-116
[2]王学涛，郭鸿雁，刘淮海.腰麻、硬膜外麻醉及联合应用在剖宫产术中的效果比较[J].河北医药，2011，5（33）：1317-1318
[3]Vande Velde M. Modern neuraxial labor analgesia： options for initiation， maintenance and drug selection. Rev Esp Anestesiol Reanim， 2009， 56（9）：546-561
[4]Catherine MD， Pierre blanie MD. Ropivacaine 0.1% plus sufentanil 0.5g/ml versus patient-controlled epidural analgesia for labor. Anesthesiology， 2000， 92：1588-1593
[5]陆卫升，张惠萍，和素芬.三种椎管内麻醉术在剖宫产中的对比观察.中国冶金工业医学杂志，2007，24（5）：565-566
[6]徐启明.临床麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005，137-324