急性重症胆管炎122例临床分析

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[摘要] 目的:探讨急性重症胆管炎 (ACST)的早期诊断指标、发生发展规律、影响预后的因素及手术时机的选择。方法:回顾性分析122例ACST患者的临床资料。结果:全组122 例中死亡27 例,病死率为22.13%(27/122)。手术治疗116 例中死亡22例,病死率为18.97% (22/116)。非手术治疗6例中死亡5例。年龄>60 岁者病死率为31.58%。发生 MODS24例中死亡16例,病死率为 66.67%(16/24)。发病时间 ≤72 h者病死率为15.29%;发病时间>72 h者病死率为37.84%。考虑患者年龄、手术时机的掌握及合并MODS等因素,与 ACST患者的死亡关系显著。结论:充分认识 ACST的危险因素,把握好手术时机,早期手术减压引流胆道,按ACST分级诊断、治疗,是降低 ACST死亡率的有效途径。

[关键词] ACST;MODS;诊断;手术

[中图分类号] R657.4+5[文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2009)07(b)-030-02

Clinical analysis of 122 cases of acute cholangitis of severe type

LI Li

(Department of Liver and Gallbladder Surgery, NanchongMunicipal FifthPeople's Hospital, Sichuan Province, Nanchong637100, China)

[Abstract] Objective: To discuss acute cholangitis of severe type (ACST) about its early diagnosis index, rule of occurrence and development, influencing factors of prognosis and choice of operation time. Methods: Analyzing the clinical data of 122 cases of ACST retrospectively. Results: There were 27 patients died in the whole group of 122 cases and the fatality rate was 22.13%(27/122). 22 patients died among 116 patients who had got operation and the fatality rate was 18.97%(22/116). 5 patients died among 6 cases getting non-operative therapy. Among those beyond 60 years old the fatality rate was 31.58%. 16 patients died among those 24 cases with multiple organ dysfunction syndrome(MODS) and the fatality rate was 66.67%(16/24).The fatality rate of those withcourse less than 72 h was 15.29% and those beyond 72 h was 37.84%. So we thought the age, choice of operation time and MODS combination were the influencing factors of mortality of ACST patients. Conclusion: Recognizing the risk factors of ACST thoroughly, choosing proper operation time, decompressing and draining biliary tract early by operation, diagnosing and treating patients according to ACST grading may be the effective methods to reduce the mortality of ACST.

[Key words] ACST; MODS; Diagnosis; Operation

急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)又称急性重症胆管炎(ACST),是最严重的一种胆道感染疾病,有发病急骤、病情重、变化快、并发症多和病死率高等特点。并发多器官功能不全综合征(MODS)是 ACST的主要死因。本文收集 1995 年2 月～2008 年10月122 例 ACST病例,探讨其临床特点及治疗措施,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男 57 例,女 65例; 年龄 25～84岁,平均49.5岁。青年组(25～35岁)15例,中年组(36～59岁)69例,老年组(60岁以上) 38例。所有患者均有胆道病史,其中1个月以下者1例,2个月～ 5年者57例,6～10年41例,11～20年19例,20年以上 4例。此次发作病程最短 4 h,最长 96 h,发病到就诊时间平均 36 h。

1.2 临床表现及诊断

临床表现有典型 Charcot三联征者 90例,有精神症状者 33例,收缩压120 次/min者 76例,T>39℃者 65例,上腹部腹膜炎体征 92例。白细胞>20×109/L者72例,B 超或CT检查均显示不同程度胆囊肿大、肝内外胆管扩张、胆道梗阻。本组同时合并内科疾病者42例,其中主要为高血压病、冠心病及慢性支气管炎,其次为糖尿病、肺气肿、肝硬化及脑溢血后遗症等,其中有2种以上并存病者15例。合并MODS 24例。主要依据病史、体检、实验室、B 超、放射、CT等检查方法进行确诊,全部患者的诊断均符合1983 年全国胆道疾病专题讨论会议制定的诊断标准[1]。参照钟大昌等[2]ACST分级诊断标准,各级例数及依据如下:Ⅰ级(单纯 ACST ) 58 例,Ⅱ级(ACST伴感染性休克) 33 例,Ⅲ级( ACST伴肝脓肿) 7例,Ⅳ级(ACST伴多器官功能不全)24例。

1.3 方法

手术治疗116例,其中,胆囊切除胆总管探查+T管引流 81例;胆总管探查 T管引流 33例;胆囊切除、胆总管探查+胆肠吻合(胆总管与空肠吻合) 2例。非手术治疗6例。

1.4 统计学处理

用简明统计学处理器poly进行χ2检验。

2 结果

全组122 例中死亡27例,病死率为22.13% (27/122)。手术治疗116 例中死亡 22例,病死率为18.97% (22/116)。非手术治疗 6例中死亡5例,其中,2例因伴有 MODS在准备手术过程中死亡,另有3例因高龄合并多器官疾病及家属不同意而未能手术而死亡。发生MODS 24例中死亡16例,病死率为 66.67%(16/24),占总死亡率为59.26%(16/27),其中合并2个器官功能不全者死亡6例(6/12),3个者死亡5例(5/7),4个及以上者死亡5例(5/5)。分别根据患者年龄、发病时间、是否合并MODS进行单因素分组统计比较病死率,见表1。

表1 各危险因素组内病死率比较

3讨论

3.1关于老年患者及诊断

急性重症胆管炎的主要表现为Charcot三联征。当病情进一步发展时,除上述体征外,还有血压下降、精神症状即 Reynold五联征,但有时因发病时间、患者年龄、病变部位及肝脏损害的程度不同,临床症状、体征以及病理生理的改变亦有较大的差异。由于老年人的生理机能减退,主要脏器的机能储备及应急代偿能力下降,老年急性重症胆管炎患者的表现更具特殊性:①多数无典型的 Charcot三联征,腹痛多不剧烈,腹膜刺激征不明显,但全身中毒症状重,甚至出现精神症状,此时才确诊和处理为时已晚;②感染重,但寒战、高热较少见,因而寒战、高热不应作为老年急性重症胆管炎的主要诊断依据,而体温低于36℃ 更应引起重视;③动态监测白细胞及分类,尤其是中性粒细胞的动态变化有助于判断感染程度,细胞计数超过 20×109/L或少于3.5×109/L提示病情严重;④病情发展迅速,较早出现毒血症和胆血症,易导致中毒性休克和脏器功能衰竭;⑤并发症多,病死率高。多数文献报道本病病死率在17%～25%,而老年人病死率高达26%～30%[3],本组为31.58%。超高龄患者的特点是并存病多,各器官功能退化储备机能下降,应急代偿能力不足等,这些都给手术和术后恢复带来了不利因素[4]。因此,对老年急性重症胆管炎的诊断,应时刻注意其特殊性,否则用传统的诊断标准来诊断很容易发生漏诊而延误治疗。

3.2 关于手术时机

从本组资料看,发病时间>72 h者病死率明显高于发病时间≤72 h者。因此,掌握手术治疗的时机与降低手术病死率有很大关系。由于急性重症胆管炎患者的病情变化较大,如保守治疗时间过长,会丧失手术时机。有研究表明,入院4 h内经抗休克治疗好转,8 h内立即手术是降低病死率的最佳手术时机[5-6]。根据钟氏分级诊断治疗法,笔者认为术前的动态观察多设定时限为小于24 h,边预防和(或)纠正休克边观察,出现下述情况应及时手术:①保守治疗24 h后,患者仍有持续的高热和腹痛,Charcot三联征序贯出现或伴有血压下降或意识改变。②右上腹疼痛剧烈,或出现局限性或弥漫性腹膜炎体征,腹腔穿刺抽出脓性液体或胆汁性腹腔积液。③B超或CT等影像学资料显示有胆总管结石嵌顿合并肝内外胆管扩张,白细胞计数大于15×109/L或中性粒细胞比例明显升高,体温超过39℃或小于36℃。④对于已出现休克的患者,适宜先行抗休克、抗感染治疗,一旦病情稳定或好转,血压回升,即是手术的有利时机,但经积极保守治疗后,病情未见好转,血压未见回升,此时,应在抗休克治疗的同时实施急诊手术,以免错失抢救的良好时机。⑤对于病情复杂的病例,例如有多次胆道手术史或老年人合并有心、肺等重要器官功能不全者,短时间内重点的术前准备很有必要,不应追求全面的术前准备,以免病情恶化而错过手术时机。⑥急性重症胆管炎合并胆源性胰腺炎。

3.3关于MODS

ACST的基本病理变化是胆道梗阻、胆道感染,并在此基础上形成恶性循环,可引起败血症、内毒素血症、低蛋白血症、高胆红素血症和胆道迷走神经反射等多种机制,导致肝、心、肺、肾等多器官损伤,发生MODS[7-9]。本组MODS的发病率达19.67%(24/122),是ACST的主要死亡原因,死亡率达59.26%(16/27)。在临床上,笔者常可见部分病例虽经胆管减压,休克逐渐纠正,但却死于MODS。因此重要器官的保护显得尤为重要。在使用强有力的抗生素,大量补液的同时,早期使用血管活性药物,短期内使用大剂量激素、纠酸、给氧、利尿,可有较好疗效。

目前,ACST疗效仍不太理想,尤其是老年患者及合并MODS 时死亡率高,按钟大昌等[2]的分级法进行分级,积极调控机体炎症反应,掌握手术时机,适时减压引流胆道,并拟定出各有侧重的分级治疗方法,可能对临床治疗有一定的指导意义。

[参考文献]

[1]黄志强.肝胆管结石专题讨论会纪要[J].中华外科杂志,1983,21(5):372-373.

[2]钟大昌,冉瑞图.急性梗阻性化脓性胆管炎的分级诊断和治疗[J].中华外科杂志,1985,23(9):513.

[3]王伟林,胡义辉,姚敏亚.胆道感染患者胆汁培养与药敏分析和抗生素的选择应用[J].中华普通外科杂志,2007,22(1):50-51.

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[5]许利剑,高蓓,汪宝林.老年急性重症胆管炎的临床特点与手术时机探讨[J].实用老年医学,2005,15(5):252-253.

[6]黄荣柏,黄效廷,胡锡琮,等.急性重症胆管炎手术时机选择的临床研究[J].广西医学,2005,27(2):182-184.

[7]陈坚,黄小妹.急性重症胆管炎合并多脏器功能不全综合征临床分析[J].中国现代医生,2007,45(14):20-21.

[8]耿铁山,赵金.急性梗阻性化脓性胆管炎29例治疗体会[J].中国现代医生,2007,45(18):50.

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(收稿日期:2009-04-23)