剖宫产切口位置与术中出血的关系

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摘 要 目的：探讨瘢痕子宫行再次剖宫产时切口的选择与术中出血的关系。方法：对再次剖宫产的372例患者进行回顾性分析。根据术式的不同分成两组。120例采用子宫下段原瘢痕处进入宫腔为A组，252例采用高于瘢痕处进入宫腔为B组。对术中出血进行比较分析。结果：A组和B组术中出血进行比较(P＜0.05)，差异有统计学意义。结论：再次剖宫产子宫切口的选择一般应选择高于原切口瘢痕处进入宫腔可减少术中出血。

关键词 再次剖宫产 切口 出血

随着剖宫产率不断上升，瘢痕子宫是越来越多，如何减少再次剖宫产所发生的术中出血，值得我们临床医生探讨。

资料与方法

一般资料：2009～2010年在我院剖宫产的患者1650例，其中再次剖宫产372例为择期剖宫产，占同期剖宫产总数的3.4%。根据子宫切口选择的不同，把372例择期剖宫产的孕妇分为两组，A组孕妇年龄30～45岁，平均32.5岁；孕周35～41周。B组孕妇年龄28～46岁，平均33.2岁； 孕周36～40周。两组孕周、年龄差异无统计学意义，具有可比性。

分析指标：剖宫产术中出血则主要根据其出血量≥200ml特征来判断。再次剖宫产术中最常见的出血原因为切口裂伤(子宫切口两侧或一侧有裂伤，都视为切口裂伤)、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入所致胎盘剥离面出血，其次为妊娠期高血压疾病、蜕膜炎、单纯子宫收缩乏力等。

术中出血测量方法：在子宫下段切一小口，破膜后，吸净羊水，倒掉负压瓶中的羊水。术毕记录负压瓶中的血量，计算纱布垫。剖腹单血染面积，折合成毫升数；臀下垫聚血器，清理阴道血量并记录。方法：A组采用子宫下段按原切口瘢痕处进入宫腔；B组采用子宫下段高于原切口瘢痕处进入宫腔。

结 果

A组总数120例，术中出血58例(48%)，B组总数252例，术中出血64例(25%)。对A组、B组术中中出血进行统计学处理，P＜0.05，差异有统计学意义。

剖宫产术中出血情况：术中出血量最少80ml最多800ml，平均出血215ml。出血量＜200ml者A组62例，B组188例；出血200～400ml之间者A组36例，B组47例；出血量≥400ml且＜600ml者A组20例，B组13例；出血量≥600ml者A组2例，B组4例。

术中出血相关因素：①产前相关因素与术中出血：前置胎盘［1］发生术中出血24例(19.67%)多胎妊娠发生术中出血15例(12.30%)；新生儿出生体重＜3500g发生术中出血12例(9.84%)，3500～4000g者47例(38.52%)，＞4000g者24例(19.67%)。表明再次剖宫产患者中前置胎盘、多胎妊娠、胎儿出生体重≥3500g者，术中出血率明显升高。②术中出血原因：宫缩乏力性出血46例（37.70%）；胎盘粘连、胎盘入，胎盘剥离面渗血42例（34.43%）；子宫切口裂伤出血28例（22.95%）；凝血机制障碍4例（3.28%）。

讨 论

由于社会因素的影响，剖宫产率不断升高，有的地方已达70% ，瘢痕子宫也越来越多，再次剖宫产的难度给临床医生带来了挑战。手术的难易程度和术中粘连程度，术中出血的情况、切口裂伤、子宫下段瘢痕形成的情况等因素有关。其中，术中出血、切口裂伤是一个可变因素，术中处理不当可以增加出血量。术中出血的原因有前置胎盘、多胎妊娠、胎儿出生体重≥3500g者，术中出血率明显升高。本文A、B组比较差有统计意义，其原因有：①瘢痕子宫再次妊娠，子宫下段因瘢痕失去弹性，肌纤维发育差，易发生切口裂伤，切口位置越低越易伤及血管，发生大出血；②子宫瘢痕下方肌层更显菲薄，甚至有的还缺损，此处易发生裂伤，而且还直接影响子宫收缩，造成子宫下段收缩差，引起出血增加；③子宫切口高于原瘢痕切口位置，往往还可以避开粘连，避免因处理粘连带来的损伤出血，以及还可以避免下推膀胱减少对膀胱的刺激。降低新生儿窒息发生。本文中可以看到，再次剖宫产子宫下段切口的选择应高于原瘢痕切口位置进入宫腔。对于第一次手术切口位置已经很高或胎头高浮的患者也要根据情况选择子宫切口的位置，最大限度的保证母婴安全，减轻患者痛苦。

剖宫产术中出血常见情况：切口下为胎盘部位出现多量出血，胎盘植入、胎盘粘连、蜕膜炎等胎盘剥离面快速、多量渗血；子宫下端菲薄，产妇中、重度贫血出现宫壁水肿出血；单纯子宫收缩乏力，子宫质软出血量多；切口偏向左侧误伤子宫动静脉，宫壁血肿快速形成导致出血过多。

术中出血特征为：速度快、色鲜红、量多。若患者短时大量出血可出现烦躁、心率加快、血压下降，甚至休克、死亡。前置胎盘、多胎妊娠、胎儿出生体重≥3500g者，术中出血率明显升高。提示前置胎盘、多胎妊娠和新生儿高体重是产后出血的高危因素，此类患者必须在有输血条件的医院分娩，术前准备足够血量，备宫腔纱条；术中及时应用缩宫素、前列腺素制剂；术后认真观察出血量，必要时徒手清理宫腔，以防宫腔积血。

再次剖宫产子宫切口过高，则肌层组织厚，出血多；切口过低，则结缔组织多，子宫收缩差，而且两者还可造成娩头困难。术中子宫切口过低，使切口延长，延及宫颈。因宫颈以结缔组织为主，血供差，且靠近阴道，增加感染机会［2］，易引起晚期产后出血。术中若胎头深入盆腔，娩出困难，可考虑让助手经阴道上推抬头，以胎头最小经线通过子宫切口，避免子宫切口延长，降低术中出血率及新生儿窒息发生率。

参考文献

1 乐杰,主编.妇产科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社,2004:224.

2 应豪,段涛.剖宫产后再次妊娠的流行病学调查［J］.实用妇产科杂志,2004,20:260.