前置胎盘71例临床分析
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[中图分类号]R714 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）06（a）-123-02
前置胎盘是指胎盘的正常附着位置在子宫体的后壁、前壁或侧壁，远离子宫颈内口。若胎盘附着在子宫下段，其下缘达到或覆盖子宫颈内口，位置低于胎儿先露部称前置胎盘[1]。
1 资料与方法
1.1一般资料
我院1996年10月-2006年5月10年间住院分娩产妇6 728例，其中前置胎盘71例，发病率为1.05%，行剖宫产手术者63例；孕妇年龄22-40岁，平均年龄30岁；孕次1-8次，平均3次；产次0-3次，平均2次；初产妇2例，经产妇69例；有人工流产史、自然流产史65例，中孕引产史3例，1次剖宫产再孕1例；合并胎盘粘连2例，胎盘植入1例。
1.2临床表现
所有患者均表现为孕中、晚期无明显诱因出现无痛性阴道流血。初次出血孕周在24-38周，产前出血量50-100 ml，所有患者均行B超确诊，产后及术中进一步明确诊断。其中中央性前置胎盘9例，部分性前置胎盘26例，边缘性前置胎盘36例。
1.3处理
1.3.1 期待疗法71例患者中42例行期待疗法。患者均阴道流血不多，胎儿尚不成熟。36例孕周小于36周，估计胎儿体重小于2 300 g，胎儿存活，阴道流血量少于400 ml，患者一般状态良好。采取左侧卧位、吸氧、纠正贫血，禁止性生活和肛查或阴道检查。5%葡萄糖500 ml内加 25%硫酸镁5.0 g 2次/d静点，舒喘灵4.8 mg 3次/d次口服，地塞米松注射液10 mg 1次/d静推，连用3 d，每周重复2次，连用2-3周停。
1.3.2 阴道分娩8例阴道分娩患者均为经产妇，孕周32-36周，产后检查为边缘性前置胎盘，入院时阴道流血少于200 ml，枕先露，宫口开大4-6 cm时，在输液条件下人工破膜，宫缩强，产后常规静点缩宫素20 U，对胎盘剥离延迟者，行人工剥离，产后宫缩良好，出血少。
1.3.3 手术分娩21例急诊剖宫产，42例选择性剖宫产，手术均施行子宫下段横切口，对胎盘附着前壁者，行胎盘切开打洞，用艾利斯钳钳夹止血，迅速娩出胎儿，胎儿娩出后常规宫壁注射缩宫素20 U，静点缩宫素20 U，其中3例胎盘剥离面出血，胎盘粘连，经上述处理及肠线8字缝扎止血点，血止。1例合并胎盘植入，行次全子宫切除术。
2结果
10年间分娩产妇总数6 728例，其中前置胎盘病例71例，发生率为1.06%。孕周小于37周患者根据阴道流血量及胎盘前置的类型行期待疗法，有42例小量出血者于诊断后入院行卧床，抑制宫缩及促胎肺成熟治疗。71例前置胎盘患者中有63例行剖宫产、占89%，8例自然分娩、占11%，因阴道流血多早产12例、占17%。
2.1 临床表现
本组71例患者，69例为活胎活产，1例死胎，1例死产，临床症状表现为无痛性、无诱因、反复发作的阴道流血。出血量≥500 ml者49例，出血性休克者12例，其中完全性前置胎盘7例，部分性前置胎盘5例。
2.2首次出血时间与前置胎盘类型的关系（表1）
2.3前置胎盘与分娩时孕周及分娩方式的关系（表2）
3 讨论
3.1前置胎盘的病因
前置胎盘的病因可能与既往多次刮宫、多次分娩损伤子宫内膜，引起的炎性或萎缩性病变有关。当孕卵植入时，因血液供给不足，为摄取足够的营养而胎盘面积扩大，伸展至子宫下段。其次与受精卵发育迟缓，胎盘发育异常及吸烟和影响子宫胎盘血供有关。
3.2前置胎盘的诊断和正确的分类
典型症状为妊娠晚期或临产后突然发生无痛性阴道流血，无任何诱因。查胎先露高浮，胎盘附着在子宫下段前壁，有时于耻骨联合上方可闻及胎盘杂音。B超检查确定胎盘位置最简单、安全及有价值，膀胱轻中度充盈后可查及胎盘位置与宫颈内口关系。B超检查诊断前置胎盘需结合临床，妊娠中期不宜轻率做出前置胎盘的诊断，应定期随访至妊娠34周以后再下结论。
3.3 期待治疗的效果
期待治疗适用于阴道流血不多、孕周小的患者，而且期待过程中对胎儿成熟度的判断是期待治疗中的关键之一，一旦胎儿成熟应考虑终止妊娠。完全性前置胎盘应在妊娠达34-35周，估计胎儿体重大于1 500 g时；边缘性前置胎盘可在妊娠37周时考虑终止妊娠。部分性前置胎盘则根据胎盘遮盖子宫颈内口面积的大小适时分娩。对于期待过程中出现反复出血，出血量多致患者贫血、休克者应停止期待治疗，积极终止妊娠。
3.4前置胎盘的处理
对于阴道大量出血而当地无条件处理者，可在输血输液情况下，纱布填塞阴道压迫止血，迅速护送转院。对于边缘性前置胎盘、枕先露、出血少的患者，如产程经过顺利，在输血、输液条件下可行试产[2]。如出现其他产科指征如胎儿窘迫、胎位不正可行急诊剖宫产。对于中央性前置胎盘只能行剖宫产术，对于部分性前置胎盘或边缘性前置胎盘，如出血多估计短时间内不能分娩者亦行剖宫产。
3.5术中处理
前置胎盘患者行剖宫产，应禁忌腹膜外剖宫产。子宫切口的选择，宜个别病例个别对待。我院均行子宫下段剖宫产，对于前壁下段胎盘行胎盘开窗，用艾利斯钳钳夹住边缘止血，迅速破膜娩出胎儿。对于侧壁下段胎盘，切口偏向另侧，部分剥离胎盘迅速破膜娩出胎儿。胎儿娩出后常规肌壁注射缩宫素20 U、静点20 U，对下段出血较多者用热盐水纱布垫压迫，用可吸收线8字缝合结扎止血，必要时结扎双侧髂内动脉。有条件还可用长纱布条浸抗素或凝血药依次填塞宫腔，术后12-36 h自阴道取出[3]。必要时行子宫次全切除术。
[参考文献]
[1]曹泽毅.中华妇产科学(上册)[M].北京：人民卫生出版社，1999.389－394.
[2]乐杰.妇产科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000.12：139.
[3]李宝全，贺玲，黄醒华.中央性前置胎盘50例临床分析[M].中华妇产科杂志，2000，35(11)：685－686.
（收稿日期：2007-04-21）
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