PDCA循环应用于医院抗菌药物合理使用管理中的体会

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[摘要] 目的 探讨pdca 循环在医院抗菌药物使用管理中合理性持续改进应用及可行性，促进抗菌药物的合理使用。 方法 利用信息系统对抗菌药物使用现状进行分析，运用PDCA循环理论对不合理现象进行分析、制定干预计划，通过检查及时总结，从而指导临床合理用药。加强监督检查，及时反馈和处罚。 结果 运用PDCA循环后，我院抗菌药物使用各项控制指标均得到明显改善，抗菌药物使用率由84.0%降到61.2%，1类切口预防用药率由95%降到39.5%，手术预防用药时机合理性由25%上升到100%，持续改进达到预期目标。 结论 PDCA循环用于医院抗菌药物持续改进中效果明显，可在医院抗菌药物管理中推广使用。

[关键词] 抗菌药物；1类切口；抗菌药物使用强度；PDCA循环

[中图分类号] R97 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）31-0123-03

自2011年起，卫生部发文进行连续三年的全国抗菌药物临床应用专项整治活动，活动方案对住院患者抗菌药物使用强度、1类切口抗菌药物预防使用率、围手术期抗菌药物预防使用时、药物的选择有明确规定。抗菌药物合理应用，体现在药物品种的选择、剂量、用药时间等，目的是有效控制感染，减少细菌耐药及不良反应产生[1，2]。根据我院实际情况，运用PDCA循环，对抗菌药物使用合理性进行持续改进，取得了明显的效果。PDCA循环理论是医院等级评审中推荐使用的管理模式，每一个循环都会促进控制体系的持续改进，达到管理系统的不断完善。

1 P（plan：计划）

1.1医院抗菌药物使用现状调查

卫生部关于《抗菌药物专项整治活动方案》中目前规定：手术预防用药应在术前0.5～2 h给药，1类切口抗菌药物预防用药使用率不超过30%，住院患者抗菌药物使用强度不超过40 DDD，并对手术部位预防用药的抗菌药物合理选用作了目前规定。利用信息系统对我院2011年5月、6月、7月归档病历进行分析，见表1。

表1 医院专项整治活动前抗菌药物使用情况

1.2分析原因

1.2.1传统的用药习惯 导致医务人员对抗菌药物的合理使用意识差，对不合理使用抗菌药物导致的后果意识不强，对不良反应及二重感染的危害淡漠等，导致抗菌药物的使用随意性大，认为不用就不安全。

1.2.2患者和社会因素 大部分患者来自于农村，缺乏医学知识，认为到了医院就得用消炎药，如果不用认为医师医术不高，以致引起医疗纠纷。同时乡级医疗机构抗菌药物的滥用，导致医师为了避免医疗纠纷不得不选用多联抗菌药物或起点高的药物。

1.2.3医院管理措施力度不够 医院为了加强抗菌药物使用管理，制定了科室抗菌药物占药比，进行了处方、医嘱专项点评等措施，但执行力度不够。局限于形式、未涉及到具体人员，导致抗菌药物管理效果不明显。

1.2.4相关培训不到位 抗菌药物合理使用培训，未针对实际情况进行针对性的培训，只是大方向的解读文件，而且培训人员不是人人到场。

1.3制定计划

医院应对抗菌药物合理使用进行针对性培训，控制抗菌药物品种数，同时进行常态化监督，加大处罚力度。加大对患者宣传教育等。

2 D（do：实施）

2.1品种控制及限量

医院严格按照卫生部要求，抗菌药物品种数缩减到50种，并进行单品种限量。

2.2实用性培训

针对医院抗菌药物临床常见问题进行归纳，邀请上级专家进行合理用药培训，并对医院不合理情况进行分析，对不合理问题进行解答，对上级医院抗菌药物专项整治成果加以介绍。

2.3常态监督

医院成立抗菌药物合理用药小组，每周对全院临床科室每组一份归档病历抽查，讨论抗菌药物用药合理性，对不合理病历进行500元/份的罚款。对不合理处方罚款2倍处方金额，处罚落实到人，并在周五科室负责人会上进行通报。

2.4加大宣传

采用电子显示屏和条幅宣传合理使用抗菌药物的相关知识和必要性及滥用导致的危害性。

2.5加强抗菌药物的分级管理[3]

通过抗菌药物培训和考核，授予医生抗菌药物处方相应权限，三线抗菌药物从门急诊药房取消。

2.6临床药师下临床

医院培养了4个临床药师，由以前专做办公室工作转向到临床去为临床服务，参加临床查房，参加会诊及疑难病例讨论，对不合理用药进行干预，对临床进行针对性培训。

2.7与科室绩效挂钩

对执行好的科室和个人在年终进行奖励和表扬。执行不好的科室不参加先进评选。

3 C（check：检查）

3.1病例检查

每周一由医务科对各科室每诊疗小组一份归档病历抽检，由临床药师对病历进行整理，制成幻灯片。周四下午医务科组织合理用药小组进行病历讨论，不合理病历交周五院务会讨论通过，在周五下午科室负责人会上通报，宣布处罚，并说明不合理原因，同时下周不合理病历小组将加抽一份病历。连续三次医院停处方权。

3.2处方点评

临床药师每月进行抗菌药物专项点评[4]，对门诊25%医生每人50张抗菌药物处方进行分析，不合理处方进行排名，在质控简报上进行公示，同时随机抽取本月周一处方进行点评，不合理处方交合理用药小组讨论，对不合理处方交院务会，通过后进行2倍处方金额罚款并在科室负责人会上公布。

3.3 1类切口抗菌药物使用分析

通过信息系统[5]对全院及各科室1类切口使用抗菌药物和未使用抗菌药物归档病历进行维护，每月对各科室1类切口预防使用抗菌药物使用率进行统计和排名，并交质控办公室。

3.4住院患者抗菌药物使用强度监管

通过药学部对抗菌药物的维护，每月对全院住院患者抗菌药物进行统计和分析，对各临床科室使用前十名抗菌药物排名，对各科室抗菌药物使用强度进行排名[6]，并在科室负责人会上公布和质控简报上公示。

3.5通过行政查房进行督查

在每月行政查房中，药学部根据本科室特点，进行针对性运行病历检查，对出现的问题及时反馈给科主任和医生，加强沟通，以便更好地把卫生部文件贯彻到位。

4 A（action：总结）

通过检查，对出现的问题及时总结，做到每周一小结，每月一总结，年底一总分析及评估，同时制定出下一个PDCA 循环。住院患者抗菌药物使用强度、1类切口抗菌药物预防使用率、围手术期抗菌药物预防使用时、药物的选择有明显规定结果，见表2。

5讨论

5.1 1类切口预防用药率的明显下降

通过2011年12月、2012年第12月和2013年5月抗菌药物相关指标显示，我院住院患者1类切口预防用药率、围手术期预防用药时机的合理性、围手术期预防用药选择药物的合理性及适应证用药方面均得到明显改善。特别是1类切口预防用药率由95%降到39.5%，下降明显，原因是根据抗菌药物临床应用指导原则及卫生部文件精神， 甲状腺、、白内障等部位清洁手术不必使用抗菌药，医院采取个别科室带头、相关科室学习的方式，消除大多数医生的顾虑，同时通过上级专家进行抗菌药物应用培训以及医院领导高度重视，采取行政干预、绩效考评、科主任带头，与医院签责任制等措施使干预后1类切口围手术期预防性抗菌药物应用率大幅度下降。

5.2使用强度的改善

①通过抗菌药物的考核及培训，规范了医生用药的随意性和经验性，打破了以前的习惯，认为抗菌药物不用不安全。②在每周一次的病历讨论中，重点抓联合用药的合理性、抗菌药物的用法用量、是否有抗菌药物使用指征等。③同时根据我院50种抗菌药物，印制人手一份的合理用药手册，把每种抗菌药物说明书发给大家，便于医生翻阅，促进提高医生合理用药水平，由原来的进院用到出院变成根据适应证用药，不滥用抗菌药物，降低使用率和使用疗程。④对全院各科室每月抗菌药物使用强度进行排名和公示，并对下降明显的科室进行表扬，从而使使用强度得到很大改善。

5.3围手术用药时机的合理性

围手术期预防用药方面，以前没有一定的标准，通过卫生部文件要求，预防用药必须在0.5～2 h，利用抗菌药物半衰期及在0.5～2 h给药的手术感染率与其他时间段给药的感染率进行数据分析以及文献报道，通过培训形式传达给临床医生。让医生从根本上认识到预防用药给药时间合理性的重要性。同时针对剖宫产术，解释为什么要断脐后给药，原因在于考虑到抗菌药物对新生儿的影响，不主张在术前0.5～2 h给药。结果医生容易接受了用药时间的合理性，也使我院时间合理性达到卫生部要求。

5.4 PDCA循环为一科学管理方法[7]

采取分析原因、制定计划、实施和检查的方式，切合实际，而不是文件式或资料式的管理方法，体现了持续改进的工作方式。我院在院领导的高度重视下、根据我院实际情况，采取有力的措施，多部门合作、常态化的管理制度下，强化了医生抗菌药物合理使用意识，规范用药行为，使临床存在的问题及时得到反馈及整改，促进了医院抗菌药物使用管理[8]，特别是信息系统的支持能提高抗菌药物的合理性管理。简化工作，有的指标能直接落实到科室和个人，便于管理和监控，提高了效率和效果。

虽然我院各项控制指标得到了明显改善，但距离卫生部要求还有一定距离，如抗菌药物使用率和使用强度方面，同时门诊抗菌药物使用率方面也未得到较好控制[9，10]。原因是我院门诊医生老同志较多，在执行力度方面还存在困难，老医生在接受新东西方面较慢，因此在抗菌药物使用方面对文件的理解不透，导致门诊患者抗菌药物使用率较高。但也是我院抗菌药物管理组下一PDCA循环持续改进的目标，相信在2013年专项整治活动中一定能达到，以迎接2014年医院等级评审。

[参考文献]

[1] 林桂荣. 医院抗菌药物应用中存在的问题及处理对策[J]. 中华医院感染学杂志，2011，21（8）：1647-1648.

[2] 王永，张启春，卞慧敏. 围手术期预防性使用抗菌药物分析[J]. 中华医院感染学杂志，2011，21（8）：1642-1643.

[3] 蔡能伟. 抗菌药物分级管理对我院抗菌药物使用的影响[J]. 中国当代医药，2013，20（13）：165-166.

[4] 陈萍，王德燕，杨艳，等. 抗菌药物专项处方点评模式的建立和应用[J]. 中国药房，2011，22（26）：2412.

[5] 糜琛蓉，倪语星，孙木，等. 医院计算机网络在抗菌药物使用管理中的应用[J]. 中国医院管理，2011，3（4）：61-62.

[6] 钱成兰，王萍，王汇流. 整顿前后我院住院患者抗菌药物使用强度分析[J]. 中国药房，2012，23（34）：3119-3120.

[7] 许建国，朱华，束余声，等. PDCA循环在抗菌药物合理使用中的应用[J]. 中国医院管理，2012，32（12）：58-59.

[8] 尚旭明，刘芸，王盛华. 加强抗菌药物合理应用[J] . 中华医院感染学杂志，2013，23（1）：147-148.

[9] 邓志威. 基层医院抗菌药物临床应用现状分析与对策[J]. 现代医院，2013，13（7）：123-125.

[10] 龚敏学. 基层综合医院抗菌药物临床使用情况调查分析[J]. 内科，2012，7（4）：376-377.

（收稿日期：2013-07-08）