自发性食管破裂17例诊治体会
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【中图分类号】R248.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)03-00-01
1999年3月~2009年12月,我们共收治自发性食管破裂病人17例,取得了一些经验和体会,现报告如下。
1 临床资料
本组17例中男15例,女2例,年龄21~60岁。发病原因为剧烈呕吐,其中饮酒后呕吐14例,饱食后呕吐2例,急性胃肠炎呕吐1例。主要临床表现为剧烈胸痛,呼吸困难,颈根部皮下气肿。发病至入院时间最短3小时,最长7天。呈液气胸表现者15例,其中左侧12例,右侧2例,双侧1例,呈纵隔气肿表现者2例。24小时内确诊7例,24~72小时内确诊8例,一周后确诊2例。
本组手术治疗12例,其中6例于24小时内手术,4例于24~72小时内手术,2例于2周后行胸膜纤维板剥脱术。早期手术10例中均行食管裂口缝合,其中6例用带蒂膈肌瓣修补,4例用邻近胸膜片修补,并行胸腔彻底冲洗,胸内置闭式引流管,均加行空肠造瘘术。
本组保守治疗5例,均采用患侧胸腔闭式引流及抗感染、营养支持治疗。营养支持治疗均在静脉营养支持的同时,有4例行空肠造瘘肠内营养支持,有1例在介入下置入三腔喂养管行肠内营养支持。
2 结果
经口服美蓝,胸腔闭式引流管内无蓝染液体引出,口服泛影葡胺或碘油行上消化道造影,无造影剂外溢,即为愈合。手术治疗组3~5周愈合,无并发脓胸。保守治疗组5-8周愈合,2例并发局限性脓胸,经反复胸腔穿刺后治愈。全组无死亡病例。
3 讨论
自发性食管破裂,属于少见而凶险的急性胸部疾病。常因酗酒、饮食不节、暴饮暴食后出现剧烈呕吐而发病。临床特征为剧烈呕吐后出现严重的胸骨后下方或上腹部撕裂样剧烈疼痛或烧灼样疼痛,呼吸困难,颈部皮下气肿等。Mackler提出呕吐、胸痛和皮下气肿为本病的三联症,但也有症状不典型者,需进一步检查确诊,胸部X线或CT检查表现为液气胸,纵隔气肿或液平。其确诊可依据:①口服碘油或泛影葡胺行食管造影,有造影剂外溢。②胸穿或胸腔闭式引流,抽出或引出消化道内容物。③口服美蓝或龙胆紫液后,胸引管引出蓝染液体。我们认为内镜检查可能扩大食管创伤,增加病人痛苦,无优越性。
治疗原则:早期诊断,早期手术。强调24小时内手术,彻底清洗胸腔和修补食管裂口,促进裂口愈合,减少并发症的发生,降低死亡率[1]。手术治疗可以彻底清理胸腔,放置胸腔闭式引流,减轻感染中毒症状,并使肺完全膨胀,避免脓胸形成,对食管裂口愈合非常有利。手术清除食管裂口处失活组织,缝合裂口,再用膈肌瓣、胸膜片或大网膜覆盖修补,增加裂口处血供,可明显缩短裂口愈合时间。同时加行空肠造瘘术,加强营养支持治疗。
虽然食管切除食管胃吻合术可以取得较满意的结果,但该手术创伤大,术后改变了上消化道正常解剖和生理功能,可出现术后返流性食管炎,吻合口狭窄,消化功能紊乱等并发症,终生影响病人生活质量,且胸内明显感染者,不易行该术式,故应慎重选择。食管外置术,食管破口“T”型管引流术,目前已极少应用。
对发病时间长,胸内感染严重和误诊病人,只能保守治疗,包括禁食水,胃肠减压,通畅的胸腔引流,抗感染和营养支持治疗(肠内肠外营养支持),多数病人度过感染阶段后,肺膨胀后胸膜粘连,食管瘘口可愈合。少数病人形成局限性脓胸、食管瘘,后期可行胸膜纤维板剥除术,食管瘘修补术和胸膜内胸改术等。
近年来开展的应用带膜食管支架置入治疗自发性食管破裂,使用医用胶封堵食管瘘口[2],这些新的介入治疗技术有待临床观察。
参考文献
[1]陈文生,王白生,陈钢等主编.现代胸腹结合部外科学.北京:人民军医出版社,1996:348-350.
[2]李麟荪,贺能树主编.介入放射学――非血管性.北京:人民卫生出版社,2001:117-120.
作者单位:辽宁阜新市中心医院胸外科123000