大龄发育性髋关节脱位患儿的围手术期护理

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【摘要】目的：探讨大龄发育性髋关节脱位患儿手术前后护理要点，降低术后患儿护理难度，提高手术成功率，减少合并症，提高患儿生活质量。方法：对我院2002年2月~2006年11月收治的154例（172侧髋）大龄发育性髋关节脱位患儿手术前后的治疗、护理进行总结分析。结果：154例患儿经手术前后精心护理，均如期进行了手术，术后康复顺利。所有患儿在术后7~10天出院，无1例发生术后窒息、褥疮、切口感染等情况。术后随访1~3年（平均1.8年），随访期间无再脱位、股骨头缺血性坏死、关节僵硬等并发症发生。结论：发育性髋关节脱位严重影响患儿生活质量，手术治疗能有效矫正畸形，而手术前后精心的护理是提高手术成功率、预防并发症的重要措施。

【关键词】发育性髋关节脱位；儿童；围手术期；护理

文章编号：1009-5519（2008）07-0980-02 中图分类号：R47 文献标识码：A

Perioperative nursing of developmental dislocation of hips in older children

YIN Dai-qin

（Department of Orthopedics，Children's Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400014，China）

【Abstract】Objective：To explore the main points of perioperation nursing care in developmental dislocation of hips in older children， reduce the difficulty of postoperative nursing，improvethe success rate of the operation，reduce the complications and improve the quality of life. Methods：154 cases(172 hips) of older children who received pre- and postoperative treatment and nursing for developmental dislocation of hips from February 2002 to November 2006 were analyzed retrospectively and summarized.Results：With carefully pre- and postoperative nursing，154 patients were all operated on schedule，and recovered well. All patients were discharged from the hospital in 7 to 10 days after the operation. None of the cases had suffocation，bedsore，cut infection，etc.All cases were followed-up for 1 to 3 years(average 1.8 years). According to the follow-up，no reoccurrence of dislocation，ischemia necrosis of the femoral head and ankylosis etc. was found. Conclusion：developmental dislocation of hips affects quality of children's life. The operation can make the malformation corrected effectively. Pre- and postoperative nursing the children carefully is the important measure to improve success rate of the operation and prevent complications.

【Key words】Developmental dislocation of hips；Child；Perioperative period；Nursing

发育性髋关节脱位（DDH）是儿童最常见的四肢畸形之一。在我国发生率为3.8‰，其中80%~90%为女孩患病，其男女发病率为1∶4.75[1]。治疗DDH的最佳时期是婴幼儿期，且疗效均较满意，而大年龄的DDH患儿因脱位时间长，位置高，局部病变复杂，在治疗中往往会出现再脱位、股骨头缺血性坏死、关节僵硬等并发症，严重影响患儿生活质量。因此，精细的围手术期护理是提高手术成功率，预防术后并发症的重要措施。我科自2002年2月~2006年11月共收治大龄DDH患儿154例，经精心手术及护理，无术后并发症，154例患儿均痊愈出院。现将护理要点总结如下。

1 临床资料

本组154例（172髋）患儿中，男26例，女137例，年龄7~15岁，平均9.8岁。脱位程度Ⅰ度27例，Ⅱ度89例，Ⅲ度38例。手术前均行股骨髁上骨牵引，牵引时间3~4周，平均24天，待床旁摄X线片显示股骨头降至髋臼水平后，即在基础+持续硬膜外麻醉下行Chiari骨盆截骨或Pemberton骨盆截骨、髋臼成型、滑膜部分切除术等手术治疗，术后下肢配戴髋人字支具，并给予抗炎、止血、伤口换药激光照射等处理，同时，给予严密监护，精心护理。术后7~10天出院。无1例发生术后窒息、褥疮、切口感染等。术后随访1~3年（平均1.8年），随访期间无再脱位、股骨头缺血性坏死、关节僵硬等并发症发生。

2 术前护理

2.1 心理护理：患儿因有明显的步态异常，行走时跛行或呈“鸭步”步态，大多都有一种普遍的心理障碍：抑郁自卑、对生活缺乏信心，并因环境改变和惧怕手术失败以及手术引起的疼痛而产生焦虑情绪。因此，医护人员对待家长和患儿要热情、和蔼、态度诚恳、耐心解答疑问，介绍医院有关规章制度和生活细节；多与家长和患儿接触，给予真诚的关爱，让他们感到温暖，对医护人员产生信任感和安全感；详细介绍病情，阐明手术的重要性和必要性及最佳的手术方式； 介绍同种疾病患儿的治愈情况并与之认识，交流经验，使之消除自卑、抑郁心理；告诉患儿手术中要使用麻药，术后要用镇痛药物，不会疼痛，以消除患儿对手术的恐惧感，树立战胜疾病的信心，以良好的心态接受手术。

2.2 骨牵引的护理：由于患儿的年龄大，髋关节的病理改变较重，且脱位较高，为获得较好的治疗效果和降低股骨头缺血性坏死的发生率，术前均采用股骨髁上骨牵引，使髋关节周围挛缩的组织松弛，利于手术，并减轻复位后头臼间的压力[2]。牵引的重量一般为患儿体重的1/6~1/8，具体视情况而定，牵引时患儿身体重轴与牵引绳成一直线，牵引绳须在滑轮槽内，牵引砝码须悬空，床尾抬高15~20 cm，使之产生反牵引力，以保证牵引的持续有效。牵引钢针针眼处皮肤用无菌纱布包裹，每日以2%碘酊和75%酒精各2 ml滴注，勿除去已形成的血痂，以防感染；避免钢针滑动，注意观察针眼处皮肤有无红肿、渗液，患儿体温有无发热，如有异常及时处理。钢针两端套以抗生素小瓶，防止刺伤肢体。指导患儿做双下肢静力收缩练习，以预防下肢肌肉废用性萎缩。方法是患儿平卧，足尖朝上，反复做翘足趾、蹬足跟练习，5次/天，每次20~30下，同时做踝关节背伸、跖屈运动；并指导患儿进行股四头肌锻炼，平卧，尽量伸膝关节背伸踝关节，持续5s后再放松，4次/天，每次50下，以主动锻炼股四头肌的等长收缩。做好皮肤护理，避免褥疮的发生，定时为患儿翻身，予40%~50%酒精按摩骨突处和受压处皮肤，保持皮肤的清洁干燥，做好大小便的护理，每日温水擦浴全身。指导患儿保持良好的饮食习惯，预防便秘；多饮水，每日清洗会或尿道口，以预防泌尿道感染。指导患儿做深呼吸、练习咳嗽，预防呼吸道感染。

2.3 术前准备：患儿一般牵引3~4周，直至床旁X线摄片股骨头降至髋臼水平，即可手术。术前1天行严格的骨科准备，手术区域以切口为中心15~20 cm剃毛，用75%酒精消毒后以无菌敷料包扎，术晨再消毒更换1次，青春期的患儿准备会皮肤。术前1日做青霉素皮试，术前30分钟遵医嘱使用抗生素和阿托品。床旁常规准备氧气、吸痰器和心电监护仪。

3 术后护理

3.1 严密监测生命体征：患儿手术一般采取基础+持续硬膜外麻醉，术后回病房时大都麻醉未清醒，应使患儿取去枕平卧，肩下垫软枕，使头后仰，呼吸道打开，利于呼吸，及时清除呼吸道分泌物；遵医嘱予持续面罩4~5 L/分，直至麻醉清醒；予心电监测至病情平稳，严密观察患儿生命体征变化；术后注意保暖，密切观察肢端血运情况；注意观察伤口敷料有无血液渗出及量的多少。如有异常，及时报告医生处理。

3.2 切口引流管的护理：患儿术后切口均放置引流管，以引流切口内积血，预防切口感染。要密切观察引流液的量、性质及颜色，保持引流通畅，引流袋应低于切口30~50 cm，以利于引流，并每日更换。一般术后48~72 h，切口引流量＜50 ml，即可拔管。拔管后切口即行氦氖激光照射换药，2次/天，注意观察切口有无红肿、渗液。

3.3 支具的护理：患儿术后均配戴髋人字支具，使患肢保持屈膝屈髋15度，外展、外旋75度，这种有利于预防股骨头坏死的发生[2]。一般须固定6~8周。因固定时间长，只能采取平卧和俯卧位，限制了患儿活动，皮肤易形成压疮，故良好的护理是保证支具有效固定和预防压疮的有效措施。患儿麻醉清醒后即可在医护人员指导下翻身，以后每2~4 h翻身1次，以预防压疮发生。翻身时注意保护引流管和输液管道，3人配合，2人站在患儿的患侧，1人扶住患儿的肩和腰，另1人扶住患儿的臀部和患侧大腿，另1人站在患儿健侧，扶住患儿臀部和健侧大腿，3人同时用力，抬起患儿，使患侧在下，在空中慢慢翻转患儿，然后将患儿轻放在床上，在腹部、胸部和患侧小腿以软枕衬垫，保持舒适，避免拖、拉、推等动作。翻身后以50%酒精按摩受压部位及支具边缘皮肤。支具内以柔软毛巾衬垫，防止皮肤直接接触支具，以免引起过敏。注意观察肢端循环，以免支具穿戴过紧影响血液循环。指导患儿和家长勿自行去除支具固定，以免引起再脱位和骨折。

3.4 疼痛的护理：麻醉清醒后患儿伤口疼痛，且大多疼痛剧烈。以前，我科采用芬太尼加入生理盐水用微量泵持续缓慢静脉推入止痛效果明显，但芬太尼易引起呼吸抑制，我科在使用过程中曾有4例患儿发生了呼吸抑制，用纳洛酮拮抗后呼吸恢复。目前我科多采用生理盐水加入冬非合剂（即盐酸氯丙嗪和盐酸异丙嗪）微量泵静脉持续镇静止痛，根据患儿疼痛情况调节剂量，止痛效果好，不良反应小，术后1~2天后即可根据患儿疼痛情况停用冬非合剂改为口服止痛药，一般3~5天后即可不用止痛药。

3.5 肢体功能锻炼指导：髋关节的功能直接影响着本病的疗效，由于患髋术后固定时间长，进而出现严重的关节功能障碍和下肢肌肉废用性萎缩[3]，而术后功能锻炼是治疗的延续，对改善髋关节功能，提高疗效，起到积极的作用。患儿麻醉清醒后即可在支具内行双足趾活动和踝关节的背伸、跖曲运动，方法和术前牵引时相同，原则是训练的强度以患儿能耐受又不加重切口疼痛为限，活动次数和时间要循序渐进。术后2~6周，主要行肌肉收缩锻炼，固定部位及关节作等长收缩，未固定关节作等张收缩。待术后6~8周拆除支具后，主要是恢复患侧髋关节曲伸、旋转功能。指导患儿在卧床不负重情况下主动行抬腿、曲膝、曲髋等训练，2~3次/天，20~30 min，可在床尾系上绷带，患儿拉住绷带练习仰卧起坐，使髋关节充分屈曲，以预防关节僵硬。按摩患儿双下肢肌肉，2~3次/天，每次20~30 min；还可行被动运动锻炼，即下肢CPM(Continuous passive motion)机功能锻炼，使用前做好心理护理，消除患儿恐惧心理。使用过程中遵循循序渐进的原则，以患儿不感到疼痛为宜。方法是将CPM机放置于躯体15~20度的外展位，使用前先试运行，正常后将患肢固定于CPM机上，医护人员或家长站在患儿患侧，压住双侧髂骨使患儿躯干固定在床上，不发生移动，一般从患儿能承受的最小角度开始，每天增加5~10度，循序渐进，每次锻炼30~45分钟，每天4次，直至髋关节能曲至90~120度；待床上练习2~3周后，可在家长辅助下逐渐下地行走，并练习下蹲，注意下蹲时应使双足成内旋位，以防止外展诱发股骨头从髋臼内脱出。

4 结果

患儿经术后随访1~3年（平均1.8年），随访期间无再脱位、股骨头坏死、关节僵硬等并发症发生。根据先天性髋关节疗效评定标准[4]评定复位优良率为62%。

5 讨论

大年龄DDH患儿由于股骨头长期脱出髋臼外，导致手术难度大、创伤大、疗程长，患儿和家长对手术有一定的恐惧心理，害怕手术失败，特别是术后功能锻炼难以坚持，故心理护理十分重要。由于术后关节固定时间长，极易发生股骨头坏死和关节僵硬，故手术前后细致周到的护理是提高手术成功率、预防并发症的重要措施。

参考文献：

[1] 刘卫东，吉士俊.改良Salter骨盆截骨术治疗先天性髋关节脱位疗效分析[J].中华骨科杂志，1994，8：471.

[2] 吉士俊，潘少川，王继孟.小儿骨科学[M].济南：山东省科技出版社，1999.142.

[3] 张学兵.小儿髋关节术后的康复护理54例[J].实用护理杂志，2003，19（2）：38.

[4] 周永德，吉士俊.先天性髋关节脱位疗效评定标准及说明[J].中华骨科杂志，1994，14（1）：55.

收稿日期：2007-12-05