重型颅脑外伤急诊手术52例麻醉体会

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摘要：目的 探讨颅脑外伤急诊手术的麻醉方法及救治过程，以便能够为手术的顺利进行及术后康复提供安全保障。方法 对52例颅脑外伤急诊手术的麻醉方法和术中救治的临床资料进行回顾性分析。结果 除5例术中急性脑膨出呼吸循环衰竭家属放弃治疗外，47 例患者的抢救、麻醉管理均获得成功， 经术后进一步治疗83%患者康复。结论 作好充分的术前准备， 选择合适的麻醉方法和药物，术中行有创动脉、静脉监测， 维持循环、呼吸功能稳定， 对合并症进行积极处理治疗， 是提高颅脑外伤患者救治成功率关键。

重型颅脑外伤是临床上常见的急危重疾病， 致残率和病死率较高。大多患者需要立即手术治疗以挽救病人生命。开颅手术对麻醉处理有特殊要求， 有学者认为， 此类手术理想的麻醉方法应为： 麻醉诱导迅速、对心血管功能抑制较轻和无明显的气管插管反应【1】 我院从2010 年以来52 例患者实施急诊开颅手术， 现将急诊开颅手术的救治及麻醉处理报告如下。

1 临床资料

1. 1 一般资料 本组男33例， 女19例， 年龄16～73岁。术前意识清醒14例， 意识模糊18例， 浅昏迷8 例， 昏迷12例。瞳孔单侧散大22 例， 双侧散大12例。经CT 检查提示： 硬膜下血肿19例、硬膜外血肿9 例、急性弥漫脑挫裂伤并发硬膜下血肿12 例、多发性脑内血肿8例，开放性颅脑损伤4 例。并发躯体或肢体骨折、胸腹部脏器多发伤17例。12 例有不同程度的休克， 血压（ MAP） 在55mmHg 以下。术前已知高血压病5例， 术前饱胃22例。术前窒息、呼吸浅慢或停止的13 例已行气管内插管。Glasgow 评分≤5 分31 例， 6～9 分10 例， ≥10 分11 例。

1. 2. 麻醉方法 术前肌注阿托品0. 5mg 或东茛菪碱0. 3mg ， 入室后接多参数监护仪， 监测 ECG、SBP）、 DBP、HR、SpO2 、ETCO2，全组病例均作有创动脉、静脉穿刺置管监测平均动脉压（ MAP）和中心静脉压（ CVP） 。本组深度昏迷气道梗阻、窒息、呼吸浅慢或停止在入室前已行气管插管者13 例， 其余均入室后选用快诱导下气管插管， 全凭静脉麻醉。麻醉诱导选用咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯或丙泊酚，肌松药选用罗库溴铵。插管前经静脉注射1. 5 mg / kg 利多卡因。插管后机械控制呼吸过度通气， 维持PE TCO2 25～30 mm Hg ， 麻醉维持以丙泊酚+ 瑞芬太尼泵注， 间断推注维库溴铵维持肌松。麻醉期间监测SBP、DBP、HR、S pO2 、 MAP、CVP的变化以及输入量、出血量及尿量。间断抽动脉血监测血气，了解电解质及酸碱平衡情况。对循环功能不稳定者，根据CVP给予快速扩容， 输注0.9%的氯化钠液和长源血胺， 必要时输注悬浮红细胞或全血。颅内压增高或有脑疝表现者，给予20%甘露醇100～250ml+地塞米松10mg+速尿20mg快速静滴。术中给予奥美拉唑及肾上腺皮质激素预防胃粘膜出血和减轻脑水肿， 术中视血压情况给予血管活性药物泵注， 维持MAP在60～75 mm Hg 范围，有发高血压病的患者，MAP维持在80 mm Hg以上。在去骨瓣前，给予适当扩容或血管活性药物升高血压，预防血压骤降。手术主要步骤完成后减小药物泵注， 让血压恢复基础值水平， 以便于术者在关闭创口前检查渗血情况。 手术结束后恢复意识拔管13 例， 气管导管带回NICU39例。

2 结 果

本组除5例术中急性脑膨出呼吸循环衰竭家属放弃治疗外，其余病例诱导平稳， 未出现明显插管应激反应或低血压反应，诱导期均无严重心律失常表现。手术过程无死亡病例。其中10 例患者， 去骨瓣后血压急剧下降， 经快速输血、输液， 血管活性药物泵入血压逐渐回升。13例术终呼吸恢复好， SpO2 正常或接近正常， 血压脉搏稳定， 拔出气管导管， 34例因病情严重、无咳嗽及吞咽反射带气管导管送回NICU。术后死于肺部感染并多器官功能衰竭5例， 死于脑部并发症3例，持续性植物状态生存2例（ ≥3 个月） ， 有不同程度伤残18例， 恢复良好9例。

3 讨论

颅脑外伤是临床上常见危急重症，具有较高的死亡率。脑外伤的病情进展取决于损伤的本身程度以及继发性脑损害情况。继发性脑损伤一般发生在外伤数分钟至1-2小时后，主要包括脑缺血、脑水肿、颅内出血以及颅内高压。部分患者就诊时已形成脑疝， 如不及时手术清除血肿、去骨瓣减压及脑室引流， 病死率极高， 且部分患者还伴有重要脏器的损伤， 手术紧迫， 时间刻不容缓， 需立即手术。麻醉科应立即在极有限的时间内做好抢救和麻醉前各项准备工作。快速、安全、有效地处理是抢救颅脑外伤的关键，因此迅速气管插管，有效呼吸管理，充分供氧，防止体内二氧化碳蓄积、保证良好麻醉效果是麻醉处理的关键所在【2】。

麻醉管理中应遵循的基本原则：（1）呼吸道的管理；（2）保证足够的脑灌注； （3）避免脑缺血； （4）降低颅内压（ICP）；（5）降低脑氧代谢率（CMRO2 ）和减少脑氧耗量。

呼吸道管理：是急诊颅脑损伤手术极其重要环节，颅脑损伤患者多未经禁食，甚至是饱食患者，伤后颅压升高易出现恶心呕吐，伴颅底骨折、牙齿颌面外伤出血流入口咽引起误吸，舌后坠等可致呼吸道梗阻、窒息，引起缺氧及二氧化碳蓄积的危险。本文中约60%～70%咽喉部插管时有食物残渣、血液等分泌物。麻醉诱导期，面罩加压给氧去痰可导致胃内压增高，增加反流误吸的风险，必要时可置入口咽通气道，打开气道。在诱导时助手持续压迫环状软骨至肌松剂完全起效，再行气管插管，同时面罩轻度正压通气，正压

维持循环功能稳定和避免脑缺血、降低颅内压： 颅内压升高引起的高血压，常常掩盖失血性休克的体征。失血性休克使脑水肿加重， 脑外伤后又破坏了正常的血脑屏障。急性脑损伤患者对低血压非常敏感，迅速纠正低血容性休克是抢救治疗的基础【3】。颅脑损伤合并休克是一个严重危险因素，较长时间休克使脑组织的有效灌注压下降，脑组织缺血缺氧而加重脑组织的继发性损伤，可使病死率剧增【4】。重型颅脑外伤患者伤后应激感-肾上腺髓质系统兴奋性增加【5】，此时血压的升高是维持脑灌注的自身代偿，CPP=MAP-ICP，故对中度高血压不作积极的降压治疗；重度高血压，将促使ICP增高，则需降压。入室血压低者说明病情严重。很多急性硬膜下血肿伴显著压迫时，最初血压常常很高，但在打开骨瓣或剪开硬膜后发生低血压者多见。一旦颅高压的代偿机制消失，外周血管阻力突然降低发生重度低血压，必须要高度警惕。患者术前往往脱水利尿，造成血容量不足，要及早适当补液预防，必要时输血及应用血管活性药物，术中脱水利尿的处理要维持有效的循环血量，根据CVP监测，控制在正常值的低值范围。低张性液体包括乳酸林格液可增加脑水分含量和颅内压，等张0.9%的生理盐水、6.0%羟乙基淀粉与0.9%的生理盐水混合液，以及0.5%的白蛋白与0.9%生理盐水混合液补充血容量，增加颅内压的程度比用乳酸林格液低【3】，本组均用长源血胺和0.9%盐水扩容效果良好。补充血容量的液体应避免含有葡萄糖，因为高血糖会加重脑外伤患者的神经功能损伤。如果短时间内扩容无法纠正休克，应查血气了解电解质及酸碱平衡失调情况，早期应用升压药，以保证颅脑的灌注压，为后期扩容及降颅压提供了有利的条件。颅压升高不仅影响脑血流量和脑灌注压，还可以影响血脑屏障的结构和功能，严重的急性颅内压升高或失代偿性颅内压升高导致的脑疝将危及生命。有研究报道，脑外伤死亡病例中50%与颅内压增高有关 【2】，本组5例术中并发急性脑膨出，呼吸循环衰竭，与脑外伤本身损伤引起颅内压增高、麻醉方法、循环管理不当等继发性脑损害有关。控制颅内压升高主要是有效的减少脑组织容量及脑血流量或脑脊液容量，包括手术切除减压、控制通气和药物等措施，减少颅内血容量，通过过度通气可使脑血管收缩来减少血容量，对脑外伤后的急性脑肿胀效果最好。颅内压增高或有脑疝表现者，给予20%甘露醇100～250ml+地塞米松10mg+速尿20mg快速静滴，可提高降颅压效果，延长降压时间。本组病例采取手术初期（切开硬脑膜前）加大过度通气，手术后期适当过度通气，可较好地防止术中、术毕脑组织肿胀膨出，起到一定的脑保护作用。本组采用过度通气维持ETCO2 25～30 mmHg，采用头高30°， 有利于头部静脉回流， 从而降低颅内静脉血容量， 同时注意颈部不要过度屈曲和旋转。

降低脑氧代谢率（CMRO2 ）和减少脑氧耗量：物选择以不引起颅内高压，不增加耗氧量，对心血管影响小为原则。本组选用咪达唑仑、芬太尼、异丙酚、依托咪酯、维库溴胺麻醉。芬太尼对循环的影响轻微，有降低颅内压的作用，诱导应用芬太尼，可抑制插管反应；异丙酚，可降低脑氧代谢率、减少脑氧耗，收缩脑血管、降低脑血流（ CBF） 、降低颅内压，同时因其具有扩张外周血管，抑制血管运动中枢或阻断部分神经末稍释放去甲肾上腺素等效应，故有利于消除插管时的心血管应激反应，避免血压剧增而加重脑出血，起到脑保护作用【6】。咪达唑仑可降低脑血流量（ CBF） ， 不升高ICP， 在使用小剂量时对循环影响较小；利多卡因能轻度减少CMRO2 及CBF， 因此可用于辅助减少置入喉镜和气管插管时的脑血管反应【7】。麻醉诱导力求平稳，严禁清醒插管以避免引起呛咳，呛咳或病人躁动等均可引起明显的颅内压增高，对已有ICP增高者有发生脑疝的危险。亚低温疗法，正常脑组织温度每降低1℃大脑代谢率可降低7%，亚低温可有效抑制脑细胞兴奋性神经递质的释放从而发挥使用脑保护作用。术中术后应避免呛咳和颤抖， 这不仅会造成ICP 短暂升高， 而且使脑氧耗量增加，更重要的是会造成脑静脉出血， 因此镇静剂量使用要足够。总之， 在重型脑外伤开颅手术的麻醉中， 应自始至终考虑到ICP 和脑氧供脑氧耗的问题， 确保脑灌注， 减少继发性脑组织损害。

参考文献：

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