手术治疗108例高血压脑出血临床分析
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【摘要】 目的 探讨高血压脑出血的急诊外科治疗。方法 回顾性分析我院神经外科收治的108例高血压脑出血患者外科手术类型、方法和转归。结果 单纯脑室外引流28例、微创碎吸引流术22例、小骨窗开颅血肿清除术35例、血肿清除术加去骨瓣减压术23例。出院时完全治愈35例、遗留轻度偏瘫及其他轻度后遗症36例、重度残废22例、持续植物状态5例、死亡10例。手术后再出血3例。结论 在微创的总体原则下，不同类型的高血压脑出血应采取不同的外科手术，早期积极微创手术清除血肿可以有效减少继发损害。
高血压脑出血是神经系统急、重症之一，基层医院尤其多见。为挽救患者的生命并尽可能把对神经系统功能的损害降至最小，在临床上，神经外科经常采用的方法是：脑室钻孔联合脑室外引流术、微创颅内血肿清除术、去骨瓣减压术或微创碎吸引流术等。在神经外科的研究中，怎样选取合适的方法来处理不同类型和不同出血量的高血压脑出血患者，如何针对不同患者制定相应的个性化治疗手段以及急救相关策略是经久不衰的热点。本文选取了2009年7月――2012年 8月来我院就诊，并经相关影像学检查确诊为高血压脑出血的患者108例，对选取的患者采取不同的手术方式治疗，治疗结果满意。现分析报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共108例，其中男73例，女35例；年龄23-85岁，平均年龄57.6岁。入院时按多田氏计算脑出血量为25-120ml，GCS评分8分以下者65例。破人脑室或单纯性脑室内出血患者28例，壳核、基底节区以及丘脑出血患者4例、混合型出血患者70例。
1.2 手术方法选择 ①基底节区、丘脑出血破人脑室或单纯性脑室内出血的患者，可采用脑室外引流术。单、双侧脑室外引流术，单侧者大多是从血肿多的一侧引流，以便更快的引流血肿。②出血量不超过40ml，患者处于清醒或者嗜睡状态，行微创碎吸引流术。③壳核、基底节区出血量超过40ml并中线结构移位不严重者，行小骨窗开颅脑内血肿清除术。④对于血肿量较大、发生脑疝时间较长的患者，估计手术后发生较重脑水肿症状的患者，采用血肿清除加去骨瓣减压术。根据血肿的方向及大小，采取额下回、颞中回或侧裂人路，术后送入神经外科ICU病房。
2 结 果
出院时完全治愈35例，遗留轻度偏瘫及其他轻度后遗症36例，重度残废22例，持续植物状态5例，死亡10例，占9.3% 。手术后再出血3例。
3 讨 论
大多数高血压脑出血的发病是在高血压病的基础上，并发相关小动脉病变，血压突然升高时导致小动脉破裂而引发。在没有相关血管刺激因素持续作用时，出血常为短暂性发作。在血流的强力冲击作用下导致脑组织原发性损害，脑内血肿随之产生，周围脑组织可因脑组织内局部高压而出现病变，如：移位、水肿、缺血或者坏死，更甚者会形成脑疝乃至威胁生命。脑内血肿产生细胞因子如凝血酶经过分解后发挥脑毒性，对血脑屏障损伤力大，导致脑水肿的发生，引起局部炎性反应。保守治疗时，血肿的吸收需时2-5周，若在这个时间段内脑组织发生血肿压迫则会对患者早期阶段康复产生显著影响，在后期脑内血肿逐渐吸收后，局部还将残留制约脑功能的胶质瘢痕。因此，最主要的挽救高血压脑出血患者生命以及神经功能的方法是及时检测并处理脑内血肿的发生。
患高血压脑出血病者经常伴有很多全身性的疾病，同时，其他各脏器功能有不同程度的下降，所以要尽可能地减少和消除诱发或加重出血的因素，将生命体征稳定在一定范围内，就应积极早期外科治疗，才可能有效地降低颅内压。患病早期，患者的心、肺等重要器官并发症相对较少，对手术的耐受性较高；发生血管痉挛的情况少，不易引发脑缺血、脑梗死等严重情况；发生脑疝的时间较短，周围脑组织因脑出血、脑水肿引发的破坏较少。如今的开颅手术，多采取显微镜下直视操作法，对脑组织损伤小，能准确地找出出血动脉，预后较好，再发性低。
由于高血压脑出血患者的血管发生病变，出现硬化、血管收缩能力降低，一个小的出血点都会引发出血不止。手术过程中要注意动作轻柔，在显微镜辅助下明确辩认出血处并予以止血。对于难以通过电凝止血、症状较轻的渗血通常采用薄层止血绵加以压迫止血，再使用电凝海绵，对部分病例可达到较好效果。尽量避免大片烧灼和剧烈牵拉对脑组织的损伤，否则术后将可能出现严重并发症。
大部分高血压脑出血患者年龄大、慢性疾病多，术后易并发各脏器感染、消化道应激性溃疡、氧代谢和酸碱平衡失调以及其他器官损伤等。特别是术后早期，严密监测病情发展以及积极处理内科相关疾病，对患者预后有很重要的作用。术后严密监测患者的意识、瞳孔、心率、血压、呼吸和血氧饱和度、肢体运动情况，及时复查脑CT；严格控制血压相当重要，我们控制血压在120-150/80-100mmHg范围内。综上所述，在微创的总体原则下，不同类型的高血压脑出血应采取不同的外科手术，早期积极微创手术清除血肿可以有效减少继发损害。
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