耳内镜手术治疗慢性化脓性中耳炎的临床观察
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作者单位：454000 河南省焦作市第二人民医院
通讯作者：薛新中
【摘要】 目的 探讨耳内镜手术治疗慢性化脓性中耳炎的疗效。方法 对2006年3月～2010年1月笔者所在科室耳内镜手术治疗慢性化脓性中耳炎的70例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其疗效。结果 70例慢性化脓性中耳炎患者手术后，除2例出现穿孔经保守治疗治愈及1例经抗感染、对症处理后症状缓解外，其余患者均治愈。结论 耳内镜具有视野大、角度多和图象清晰等特点，是耳科治疗慢性化脓性中耳炎的一种有效方法。
【关键词】 耳内镜； 慢性化脓性中耳炎； 手术
慢性化脓性中耳炎是耳科常见病，主要病理改变为中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在。临床上以耳内反复或间歇流脓、鼓膜穿孔及听力减退为特点，有时可引起严重的颅内外并发症甚至危及生命［1］。耳内镜手术在近年来得到了迅猛的发展，从而为耳显微外科奠定了基础。本文将耳内镜应用于慢性化脓性中耳炎的手术治疗中，疗效较为满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择笔者所在科室于2006年3月～2010年1月收治的慢性化脓性中耳炎患者共70例（70耳）患者为研究对象，其中男42例（42耳），女28例（28耳），年龄5～69岁，平均37岁，患中耳炎病史平均7年。其中，单纯型23耳，胆脂瘤型47耳。单纯型中耳炎患者术前均行纯音测听、声阻抗、咽鼓管功能检查及鼓膜贴补试验，术后及时复查。胆脂瘤型中耳炎患者术前均行常规CT检查，咽鼓管功能检查，术前术后均行纯音测听。通过临床检查及CT结果判断病变范围：上鼓室和鼓窦区胆脂瘤24耳，中后鼓室胆脂瘤8耳，乳突腔、鼓窦及上鼓室胆脂瘤15耳。手术前先进行局部麻醉，然后用手术显微镜清理直视下病变，最后再借助耳内镜进行手术。
1.2 手术方法 单纯型：是慢性化脓性中耳炎最常见的类型。显微镜下常规耳道内鼓室探查切口，进行鼓耳道皮瓣和筋膜移植床后，分别置入耳内镜观察上、中、后鼓室，圆窗、听骨链、卵圆窗及咽鼓管鼓口，开放乳突气房、上鼓室等病变组织，建立引流，接着进行病灶清理并探查听骨链活动。胆脂瘤型：（1）上鼓室和鼓窦区胆脂瘤：镜下行经典的耳内切口入路，做鼓耳道皮瓣，进一步暴露中耳腔，直接行耳内窥镜下病灶清理术，24耳均采用此方式清除病变，然后根据鼓前峡、鼓后峡、上鼓室前间隙、鼓窦入口及咽鼓管鼓口探查结果，24耳均一期成形。（2）中后鼓室胆脂瘤：镜下取常规的耳内切口，做鼓耳道皮瓣，清理直视下的病变组织，然后置入耳内镜清理残留的胆脂瘤基质，进而探查咽鼓管鼓口，8耳均行一期成形。（3）乳突腔、鼓窦及上鼓室腔胆脂瘤：15耳中，11耳行改良完整式乳突根治术，即镜下直接从外耳道入路清理后鼓室的病变，接着再行鼓室成形术；另外4耳由于乳突已呈半根治状态，直接在镜下行开放式手术。上述患者均行术腔填塞，缝合切口，并使用抗生素预防切口感染。以上所有患者均进行定期随访，随访时间分别为术后2周、1个月、6个月、1年。
2 结果
对单纯型23耳进行鼓室探查时，不需要磨去上鼓室后外侧壁，耳内镜对鼓室腔结构及听骨链，尤其是两窗结构的探查非常满意，咽鼓管鼓室口能清楚地看到。胆脂瘤型24耳上鼓室胆脂瘤患者的上鼓室、鼓窦入口在镜下清晰可见，并且所有病变均能在镜下清除干净。8耳中后鼓室胆脂瘤患者，未行乳突根治手术，直接用耳内镜从中鼓室入路，彻底清除掉中后鼓室病变；11耳行改良式完整乳突根治术，从中鼓室进路行后鼓室病变清除，此种病变清除亦较干净。术后对所有70例患者进行随访，有1例单纯型中耳炎患者出现鼓膜小穿孔，1例胆脂瘤型中耳炎行鼓室成形术者也出现鼓膜小穿孔，并伴一定量的溢液，以上患者经保守治疗治愈。还有1例胆脂瘤型患者术后即出现眩晕、恶心等症状，有水平眼震，笔者考虑是由于外半规管受累导致迷路炎，经抗炎治疗后，症状缓解，3个月后复查术耳听力气骨导均>60 dB，说明恢复良好。
3 讨论
慢性化脓性中耳炎多因急性化脓性中耳炎未得到及时治疗或治疗不当、病菌毒力强、患者抵抗力低下等引起。患急性传染病并发急性化脓性中耳炎时，鼓膜和鼓室骨壁有严重破坏，也易转为慢性［2］。慢性中耳炎手术要求一定要完全清除病变组织，尤其是肉芽组织，消除可能引起复发的解剖结构，尽量保留正常的解剖结构，在此基础上重建一定的听力传导装置，尽可能地恢复患者的听觉功能。
耳内镜具有良好的视野及完善的真实色彩，立体感很强，电视监视系统起到一定放大作用，可清楚地观察鼓膜及从其穿孔处观察到中下鼓室、咽鼓管鼓室口、上鼓室、鼓窦入口等的细微结构及病变情况。本研究中笔者将内窥镜应用于慢性化脓性中耳炎手术中和术后的复查，在各型手术中都可以充分利用内窥镜，发挥其视野大、角度多和图象清晰等特点，进一步与显微镜结合进行手术［3］。在对70例慢性化脓性中耳炎患者进行耳内镜手术时，大多数患者的病变在耳内镜下均能清除干净，2例出现穿孔经保守治疗治愈，1例经抗感染、对症处理后症状缓解，这说明该耳内镜手术方法取得了满意的治疗效果。需要说明的是，耳内镜手术也存在一些问题，例如单手操作、缺乏立体感、接物镜面易被雾遮及血液污染、温度升高容易灼伤面神及耳科手术解剖结构复杂，手术腔狭小，一旦操作失误常会造成严重的并发症等［4］。为了克服以上缺点，以下几个方面应特别注意：术中每一步都要做到确切止血，尽可能降低使用吸引器的次数，尽量减少镜头受污染的机会；根据不同的手术经路和术野选择不同规格的内窥镜，尽量选用清晰度高、亮度好的内窥镜；术中一定要认真仔细操作，切忌用力牵拉和撕脱，避免造成不必要的损伤。由于笔者在手术过程中操作较为严谨，手术均较为顺利，所有患者均未出现严重的并发症，疗效较为理想。
总之，笔者认为，耳内镜手术对提高慢性化脓性中耳炎手术效果，降低其复发率将有很大帮助。
参 考 文 献
［1］ 戴艳红，佘万东，俞晨杰，等.慢性化脓性中耳炎鼓室成形术前后骨导听阈变化的临床观察.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22（1）：25-27.
［2］ 隋冰冰，于文洁.慢性化脓性中耳炎的高分辨CT表现和诊断.吉林医学，2010，31（5）：655-656.
［3］ 江红群，张剑.中耳内窥镜解剖.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（1）：17-18.
［4］ 郭玉德.耳内镜手术的展望.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22（10）：472-473.
（收稿日期：2011-02-15）