一次切开挂线治疗小儿肛周的浓肿

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[摘 要] 目的 探讨一次切开挂线术治疗小儿肛周浓肿的优点。方法 对10例小儿肛周浓肿进行一次切开挂线治疗的回顾性分析。结果 全部患儿治愈，无一例发生失禁及形成肛痿二次手术。结论 一次切开挂线治疗小儿肛周浓肿，操作简单并取得良好效果，值得临床推广。

关键词：切开挂线 小儿 肛周浓肿

中图分类号：R657.1 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）3-0094-03

周围浓肿（肛周浓肿）是直肠周围的软组织发生脓性感染。其感染途经多数首先由肛窦感染，继而沿肛腺和周围肌间隙蔓延，形成直肠周围间隙脓肿，肛周浓肿多见于成年人，10岁以下小儿少见。我科自1994年以来治疗肛周脓肿145例，其中小儿肛周浓肿10例，占7.14%，为此，我们以这10例小儿肛周脓肿治疗体会探计其治疗优点。

1 材料与方法

1.1 临床材料

10例中男7例，女3例；年龄3～10岁，平均6岁；其中直肠粘膜下脓肿1例，骨盆直肠间隙脓肿1例，直肠后间隙脓肿2例，坐骨直肠间隙脓肿6例。

1.2 方法

1.2.1 骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿，坐骨直肠间隙脓肿：在全麻或肌注氯胺酮合骶麻醉即中医腰俞穴（基础麻醉配合骶管麻醉），于脓肿波动最明显处或在穿刺针引导下行放射状切口，充分排脓后，以小指分离脓腔间隔。一小指伸入肛内，另一手持软细球头探针自切口插入脓腔底部，探针小指结合仔细探查，确认内口于肛管直肠环的位置，将探针端通过内口。若探针通过内、外口后位于肛直肠环以上者，延长切口至齿状线，切开肛管直肠环以下的全部组织，把事先消毒好的橡皮筋用丝线结扎在探针另一端小球上，由内口拖出探针和一半橡皮筋，将橡皮筋两端收拢，用止血钳夹住勒紧的橡皮筋，然后用粗丝线在止血钳下方结扎橡皮筋，清楚脓腔内腐烂坏死组织，并修整切口创面，防止桥形愈合，橡皮筋既起到慢性切割肛管直肠环的作用，又有良好的引流作用。若探针通过内、外口后位于肛直肠环以下者，延长切口至齿状线，保留齿线下部少许组织，勒紧橡皮筋并结扎，这样利于脓液的引流。

1.2.2 直肠粘膜下脓肿：麻醉方式同前，用二叶镜暴露脓肿，部分切开排脓的同时使用软细球头探针从病灶的基底部自下而上贯穿引导单股消毒好的橡皮筋挂线扎紧，以资慢性勒割，剖开引流。

1.2.3 术后处理：术毕内塞消炎痛栓1枚，凡士林线条及塔纱压迫。第二天起使用温盐水坐浴或0.1%的新洁尔灭清洁伤口1～3次/日(大便后也清洗)至痊愈即可。

2 结果

术后所有患儿的疼痛减轻或消失,仅1例出现水肿,其余皆无水肿、便血及潮湿等术后并发症。痊愈最短时间9天，最长27天，平均19天。术后随访6个月～5年，无复发、无肛痿形成、奇形及收缩功能异常等后遗症。

3 讨论

小儿肛周脓肿发病率较低。据我科统计约占肛周脓肿的7.14%。肛周脓肿和肛痿是同一基础而病期不同的炎性疾患。基于肛窦的解剖结构，既容易积存粪便又容易遭受损伤，使局部水肿，导致肛腺引流不畅，积聚其中的粪渣通过细菌作用而酵解，增加腺及腺管内压力，有利于基中繁殖的细菌进入周围的血管和淋巴管内，使感染向远处扩散，如果肛腺及导管内压力继续上升可胀破肛腺，感染可向周围直接扩散，以致组织代谢的改变，导致血管通透性增强，液体渗出、白细胞浸润和组织增殖，这些组织反应变化，导致局部组织缺氧，理化性质改变，酸性产物堆集，酶系统障碍，白细胞大量死亡，释放出各种酶，造成局部组织坏死、液化而形成脓肿，若脓肿感染未能控制，脓肿扩大，脓肿压力上升，脓液即循最薄弱处穿入邻近间隙中，也可破溃入直肠内或附近器官中，还可穿破皮肤与体外相通，脓液排出后，遗留痿道。经久不愈，形成肛痿。有此我们可知肛周脓肿自行破溃或切开引流易形成肛痿。根据樊志敏的统计，直肠周围脓肿后遗肛痿的发生率在47.7%－97.7%左右。挂线疗法用于小儿肛周浓肿的治疗，达到了预防后遗肛痿的目的，从而减少患儿二次手术的痛苦，且不影响的生理功能。

在本术式中，我们使用全麻或肌注氯胺酮配合骶管（腰俞）麻醉，常常对年龄较大八岁以上可配合手术者使用肌注氯胺酮配合骶麻醉，而对年龄较小8岁以下不配合手术者采用全麻，这样可防止小儿手术时哭闹不配合手术，给施手术者造成诸多不便，影响手术的质量和术后的愈合。

挂线用的橡皮筋避开了疼痛敏感的皮肤，并在结扎部注入适量长效止痛剂，故术后疼痛轻微，病儿可完全忍受。在以齿线为界，齿线以上为植物神经所支配，一般对疼痛不敏感；而齿线以下为体神经，并且感觉纤维异常敏感，致使和肛管成为机体最敏感的区域之一，因此我们在手术时要求切开肛管直肠环以下的全部组织，这样可以避开感觉异常灵敏的神经纤维，减轻术后疼痛。橡皮筋紧缩使结扎部分的括约肌发生绞窄坏死产生粘连，把括约肌缓慢切开，并相对的固定，实际上橡皮筋在剖开肌肉的同时组织也在进行修复，当用橡皮筋在剖开肌肉的同时组织也在进行修复，当用橡皮筋结扎括约肌而引起断裂时，不致括约肌断端突然收缩，失去括约功能，发生失禁的不良后果。紧缩的橡皮筋还可以逐渐扩大内口引流通道，起到良好的引流作用，虽然不易保持清洁，但避免了伤口感染和炎症扩散的发生，有利于肉芽组织自底部顺利生长，且无出血等病发症。

由于伤口不易感染、粘连和桥形愈合，创口开放，引流良好，故术后只需用温盐水坐浴或0.1%新洁尔来清洁，无需特殊处理，患儿父母皆可自理伤口。如果患儿术后出现尿潴留、便秘、出血者可针炙承山、中极、太冲、太白、中脘、气海等穴，通过针炙一般治疗上术并发症痊愈可达97.6%。在术后患儿创面愈合延迟，我们应考虑全身性因素（结核性感染、慢性肠胃炎、糖尿病、心血管疾病、营养不良）及周部因素（橡皮筋断裂或松脱，线头、棉线等残留被肉芽组织包埋，肉芽组织生长过快使皮肤过早粘连搭桥，创面引流不畅）。

此手术成败的关键是要正确寻找处理内口及保持创口引流通畅，在麻醉起效后，用指诊或镜检查充分了解脓肿及周围情况，若发现齿线附近有条索、硬结、凹陷、肛窦处充血发红应怀疑是内口，或者根据索罗门（Solomon’ s Law）或哥德索（Good Sall）规律来确定内口的位置，有时可借助探针、染色、造影、切口索引法，边切边查，认真找到内口。找内口时特别注意避免动作粗暴造成假道及假内口，从而影响治疗效果。术后如引流不畅可致创口延期愈合，故手术时要求切口适当扩大，脓腔要充分扩创，放置引流条（紧缩的橡皮筋已起到此作用），术后使用温盐水坐浴或0.1%新洁尔灭清洁，保证创口在清洁条件下生长。在勒橡皮筋时应注意橡皮筋的松紧度，防止过紧致局部不适，若患儿全身症状重，切开挂线后，适当使用抗生素进行抗炎治疗。这种术式适用于各种类型的小儿肛周脓肿，与刘学军推荐的甲硝唑治疗小儿肛周脓肿相比较，我们认为此术式具有操作简单，不需特殊设备，术后患儿痛苦少且创面处理方便。疗效肯定 ，无功能损伤等特点，有利于基层推广利用。

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