室壁激动时间延长对急性心梗的影响
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作者单位：154002 黑龙江省佳木斯市中心医院
通讯作者：唐军
【摘要】 目的 探讨室壁激动时间延长对急性心梗的预后影响。方法 对2003～2009年在笔者所在医院治疗的576例急性心梗患者的室壁激动时间进行了监测，在CK峰值、心功能方面（Killp分级）、严重心律失常发病率及住院病死率等方面进行对照。结果 在576例患者中，有26例患者的室壁激动时间延长，在V1、V2导联大于0.03秒，最大达到0.05秒，其中23例在V5、V6导联大于0.05秒，最大达到0.06秒。室壁激动时间延长使急性心梗患者血清CK及CK-MB浓度更高，严重心脏事件发病率及死亡率增高，组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 室壁激动时间延长的急性心梗患者临床病情危险且预后不良，临床医师对此类患者应高度警惕，降低此类患者的危险度，改善其预后。
【关键词】 室壁激动时间； 急性心梗； 预后
室壁激动时间（VAT）是指由QRS波群起始点到R波波峰至基线垂线之间的水平距离。一般测量V1、V5导联，分别表示右室或左室室壁激动时间。V1、V2导联的室壁激动时间小于0.03秒，V5、V6的室壁激动时间小于0.05秒。室壁激动时间延长常见于心室肥大或心室内传导阻滞等。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2003～2009年在笔者所在医院救治的576例急性心梗患者，将其分为两组。急性心梗并室壁激动时间延长的26例患者为观察组，单纯急性心梗无室壁激动时间延长的550例患者为对照组。两组患者均在急性前壁心梗症状发作24 h内收入院。急性前壁心梗的诊断依据为典型而持续的心前区疼痛至少＞30 min，心电图均表现胸前导联V1～V4的ST段弓背样抬高＞0.1 mv，血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）数值增高为正常值上限的2倍以上，肌钙蛋白（cTnI）滴度为正常值上限2倍以上。在就诊即时、入院后12 h及24 h对心电图的室壁激动时间进行了逐一测量，将其三次的数据进行对比。
观察组26例，其中男16例，女10例，年龄55～80岁，平均（66.5±8.5）岁；ST段抬高弓背向上型21例、弓背向下型3例、水平型2例；合并高血压病21例、糖尿病16例、脑血管病19例；经过溶栓治疗13例，临床判断溶栓再通9例，溶栓失败4例。对照组550例（排除合并严重肺、肝、肾功能障碍及已发现恶性肿瘤者），其中男311例，女139例，年龄55～82岁，平均（68.4±9.3）岁；ST段抬高弓背向上型398例、弓背向下型45例、水平型31例；合并高血压病289例、糖尿病84例、脑血管病16例；经过溶栓治疗405例，临床判断溶栓再通329例，溶栓失败76例。两组患者年龄、合并症、ST段抬高类型分布等差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 室壁激动时间的具体测量方法 自R波顶点至基线作一垂直线。该垂直线与基线有一交叉点。测量自QRS波起点至该交叉点之间的时距。QRS波以Q波开始，就是Q波起点至该交叉点时距；如以R波为起点，则为R波起点至该交叉点时距。心电图机采用日本光电公司的ECG-9522P型心电图机，12导联同步记录，走纸速度25 mm/s，10 mm/mv，滤波器：35 Hz。室壁激动时间由两名专业技术人员负责测量。
1.3 观察指标 患者入院时心功能Killip分级：所有病例在心肌梗死急性期均根据两肺底湿性音分布情况结合患者临床表现评定心功能Killip级别。左室射血分数（LVEF）：病情允许的患者作心脏彩色多普勒超声心动图（TEE）检查，评价左心功能。CK-MB峰值：测定AMI发病后24～72 h内血清心肌酶谱，得出CK-MB峰值。严重恶性心律失常发生率：主要指室性心律失常包括频发的多源性室性早搏、RonT、持续性室性心动过速、心室颤动。病死率：统计住院期间死亡数。
1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
通过测量发现，有26例患者的室壁激动时间延长，在V1、V2导联大于0.03秒，最大达到0.05秒，其中23例在V5、V6导联大于0.05秒，最大达到0.06秒。
2.1 心功能Killip分级的比较 观察组26例，心功能Killip分级平均为（2.45±0.68）级。对照组550例，平均为（1.20±0.42）级。观察组平均级别及Ⅲ级以上例数均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 左心室射血分数（LVEF）的比较 两组病情允许的病例作超声心动图，测得LVEF。观察组18例，LVEF为0.466±0.064。对照组396例，为0.650±0.093。观察组LVEF明显低于对照组（P＜0.05）。
2.3 并发严重心律失常的比较 观察组26例患者出现相关的心律失常有23例，占88.46%，其中心室颤动、室性心动过速、心室扑动15例，Ⅲ度房室传导阻滞17例，心跳骤停6例，室性自主心律、游离壁破裂可能4例，心房颤动、不完全性房室分离并发心力衰竭1例，心源性休克9例，急性左心衰竭3例。对照组患者出现与心脏事件相关的并发症有185例，占33.7%，其中心律失常63例（心室颤动、室性心动过速、心室扑动27例，Ⅲ度房室传导阻滞36例），室性自主心律、游离壁破裂可能11例，窦性静止3例，猝死2例，心源性休克12例，急性左心衰竭15例，室壁瘤2例。两组并发症发病率比较，有显著性差异（P＜0.05）。
2.4 病死率的比较 急性心梗并室壁激动时间延长患者26例中死亡16例（直接死因是急性泵衰竭、心源性休克或心室颤动），占61.5%；无室壁激动时间延长患者550例中死亡40例，占7.33%，经统计学处理两组有显著性差异（P＜0.05）。
2.5 血清CK、CK-MB峰值比较 观察组26例患者血清CK、CK-MB值分别为（1660.8±1116.6） u/L和（159.8±114.2） u/L。对照组550例患者血清CK、CK-MB值分别为（998.9±828.7） u/L和（98±80） u/L，两组CK、CK-MB比较，均有显著性差异（P＜0.01，P＜0.05）。
3 结论
急性心梗的基本原理就是心肌缺血，严重的心肌缺血可造成急性心肌损伤［1］，急性心肌损伤区的心肌传导速度减慢，除极时间延长，表现为QRS时间延长，导致室壁激动时间延长≥45 ms［2］。急性心梗并发心律失常发生率高达80%～100%。并发恶性心律失常是引起猝死的主要原因。引起冠状动脉阻塞最常见的病因是在冠状动脉粥样硬化所致的血管狭窄的基础上有急性血栓形成，导致冠状动脉突然阻塞。冠状动脉突然阻塞并发心律失常的发生率高达95%，发病急，来势凶险，可在短时间内发展为心室颤动或心脏停博致死。
急性心梗并发恶性心律失常的原因有以下几点：（1）冠状动脉闭塞后，缺血区心肌细胞动作电位停滞在2相平台期，出现持续性的快速除极与复极，这种震荡性电位变化引起早期后除极，细胞内钙离子超载，形成RonT现象室性早搏，可诱发室性心动过速，甚至心室颤动。（2）急性心肌梗死时，心肌状态使室颤阈值明显降低［3］，如有早博发生，极易诱发室性心动过速或心室颤动。（3）急性心肌缺血后，激动沿着受损区心肌细胞与健康心肌细胞构成的折返环路折返，或激动沿着受损区蒲肯野细胞与心肌细胞构成的环路折返，形成室性早搏、室性心动过速及心室扑动或心室颤动。本研究显示急性心肌梗死并室壁激动时间延长患者大多为前壁或广泛前壁心肌梗死，病变血管多为前降支，闭塞位置多在近端，梗死面积大，较无室壁激动时间延长的患者，容易发生心功能不全和恶性心律失常，其血清肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同功酶（CK-MB）峰值以及住院期间病死率均明显高于无室壁激动时间延长的急性心肌梗死患者，因此急性心肌梗死并室壁激动时间延长患者为高危人群，临床医师对此类患者应高度警惕，给予积极的再灌注治疗，降低此类患者的危险度，改善其预后。
参 考 文 献
［1］ 石毓澍.临床心律学.天津：天津科学技术出版社，1994：526.
［2］ 卢喜烈.12导联心电图同步诊断学.北京：人民军医出版社，1997：163.
［3］ 石毓澍，陈新，周金台.心脏电生理学进展.北京：中国科学技术出版社，1994:9.
（收稿日期：2011-03-04）