急性心肌梗死急诊PCI术后并发上消化道出血救治1例体会
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病历资料
患者，男，72岁，因“间断胸闷3天，再发4小时”为主诉入院。有“2型糖尿病”病史12年，服“降糖胶囊”控制血糖，血糖控制正常，无吸烟病史。入院查体：T 36.7℃，P 2次/分，R 21次/分，BP 152/98mmHg，神志清，心肺听诊无异常。查心电图提示：V1～V4 ST段弓背上抬0.2～0.5mV。入院急查心肌酶：CK 145U/L，CK-MB 18U/L，LDH 201U/L。血常规 WBC 7.17×109>/sup>/L，RBC 4.36×1012/L，HB 145g/L，PLT 154×109>/sup>/L。血糖：10.13mmol/L，凝血四项：PT-S 15.5秒，INR 1.2，TT 18秒，APTT 39秒，FIB 2.41g/L。电解质正常。血脂：TG 0.43mmol/L，TC 2.19mmol/L，HDL 1.00mmol/L，LDL 0.97mmol/L。肝肾功正常。入院诊断为“冠心病，急性前壁ST段抬高性心急梗死；2型糖尿病”，入院后给予阿司匹林300mg，嚼服；氯吡格雷600mg，嚼服；肝素钠针3000U，静推；奥美拉唑针42.6mg，静推。急于导管室行冠脉造影及pci术，冠脉造影显示：前降支开口及近段可见节段性狭窄，最重处约为80%；前降支中段完全闭塞；回旋支开口及近段可见斑块形成；右冠细小，右冠中段可见弥漫性狭窄，最重处约为50%。PCI使用Rinato导丝通过前降支，使用2.0mm×20mm球囊扩张前降支近端及远端，于前降支由远及近置入2.75mm×36mm和3.0mm×36mm的Firebired支架，两支架重叠处加压扩张，造影支架内无明显残余狭窄，回旋支开口局限狭窄，最重约50%。术后给予常规药物及抗血小板、抗凝药物：拜阿司匹林片100mg，口服，1次/日；氯比格雷片75mg，口服，1次/日；PCI术后替罗非班针10ml/小时持续泵入，PCI术后1小时低分子肝素钠针4000U，皮下注射，1次/12小时；术后3小时半出现恶心，呕吐，呕吐出胃内容物及咖啡色物约500ml。急查血常规：RBC 2.80×1012/L，HB 85g/L，PLT 109×109>/sup>/L。急查凝血四项：PT-S 23.1秒，INR 1.83，TT 40秒，APTT 53.1秒，FIB 2g/L。
诊断依据：①患者胸闷症状；②心电图V1-V4ST段弓背上抬0.2～0.5mV；③冠脉造影及PCI；④呕吐物及血色素下降；⑤大便潜血阳性。
一般治疗：禁食水，营养支持，生命体征监测，维持血压，扩充血容量及输血。给予质子泵抑制剂奥美拉唑针40mg，1次/6小时，静推，共7天。
特殊治疗：停用阿司匹林片，肝素钠针，替罗非班针；改氯吡格雷为75mg，2次/日，口服；给予云南红药胶囊2粒，1次/4小时，口服；凝血酶针1000U，1次/4小时，冷水冲服，共7天。7天后血色素正常，大便潜血阴性，患者拒绝行电子胃镜检查，行上消化道钡餐透视提示慢性胃炎。继续氯吡格雷为75mg，2次/日，口服。第17天复查冠脉造影支架内无血栓形成。
出院随访：出院2月后停服雷贝拉唑胶囊，加服拜阿司匹林片100mg，1次/日，口服；改氯吡格雷片75mg，1次/日，口服，并建议至少服12个月；其余常规药物不变，患者未出现任何不适，血脂血糖均控制达标。
讨 论
AMI并发上消化道出血病因探讨：AMI、恐惧、紧张、疼痛等致使交感神经兴奋，体内儿茶酚胺类物质分泌增加，使胃黏膜血管痉挛、缺血、引起急性胃黏膜出血。其次是老年人，全身重要器官储备功能下降、全身动脉硬化、高血压，在受到某刺激或创伤等应急情况下，体内各种重要器官迅速发生失代偿，心功能减低，心排出量减少，致使重要脏器灌注不足，引起组织缺血缺氧坏死，消化道主要表现为胃黏膜屏障损害出血。老年人免疫力低下，应急能力下降，造成消化道功能紊乱形成应激性溃疡［1］。AMI时，使用抗血小板药物如阿司匹林减少胃黏膜分泌，使胃黏膜失去保护作用，抑制前列腺素合成，从而引起血管收缩，局部缺血导致黏膜发生炎性坏死溃疡、出血。
AMI支架术后并消化道出血治疗体会：AMI支架术后并消化道出血面临支架内血栓及出血矛盾，一旦处理不当，均可导致患者死亡，治疗较为棘手，我们的临床体会是：①入院详细询问有无胃肠道疾病史、慢阻肺、长期使用抗血小板、抗凝药物、激素等药物，若有入院立即静脉给予质子泵抑制剂预防，依据病情使用3～7天；②术前消除病人疼痛、紧张、恐惧等情绪，可给予镇静镇痛药物如吗啡，术后给予冬眠合剂；③PCI术后对低危患者使用三联抗血小板、抗凝治疗，对高危患者、复杂病变、某些血栓负荷增高病变PCI术前、术中、术后应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，根据患者年龄、肾功能情况减少肝素及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂剂量；④PCI术后一旦并发上消化道出血，立即停阿司匹林、肝素及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，面临支架内血栓形成，可加大氯吡格雷剂量，因氯吡格雷为ADP受体拮抗剂，对胃肠道无刺激作用，OASIS-7证实加大氯吡格雷剂量可降低PCI术后患者EMACE事件；⑤加强对患者生命体征监测，禁食水，营养支持，扩充血容量及输血，维持血压，综合治疗；⑥避免静脉应用止血药物，以免支架内血栓形成，可给予局部口服止血药物，如云南白药、凝血酶针冷水冲服；⑦出血停止1周后行电子胃镜检查，明确病因，根除Hp感染，预防复发，重新界定何时启动双联抗血小板药物长期治疗。
参考文献