四肢长骨多段严重粉碎性骨折的临床治疗分析
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作者单位：351144 福建省莆田市荔城区医院
通讯作者：李峰
【摘要】 目的 探讨四肢长骨多段严重粉碎性骨折的临床治疗。方法 对68例四肢长骨多段严重粉碎性骨折中132处骨折，采用带锁髓内钉内固定法、钢板内固定法、外固定支架法、人工关节置换等方法进行单独或联合手术治疗。结果 68例患者随访5～18个月，骨折愈合时间2～12个月。132处骨折中，骨愈合110处（83.33%），骨不连10处（7.58%），畸形愈合12例（9.09%）。平均骨折愈合时间：闭合性骨折（5.4±1.6）个月，开放性骨折（6.9±1.3）个月。带锁髓内钉内固定组只有2例发生骨不连和畸形愈合，其骨不连和畸形愈合的发生率显著低于外固定支架组和钢板内固定组（P＜0.05）；外固定支架组骨折愈合率高于钢板内固定组（P＜0.05），但其对邻近关节活动影响远远大于带锁髓内钉内固定组和钢板内固定组（P＜0.05）。结论 四肢长骨多段严重粉碎性骨折治疗方法目前无统一标准，手术应根据具体伤情选用不同治疗方法。采用带锁髓内钉内固定法治疗骨折愈合快、并发症少，值得临床进一步推广应用。
【关键词】 四肢长骨骨折； 粉碎性骨折； 髓内钉； 骨折固定术； 外科手术
近年来随着交通、建筑事业的不断发展，四肢长骨多段粉碎性骨折发生率日益增多，成为骨科常见病之一，其骨折类型广泛而不典型，治疗方法多种且棘手，目前无统一的治疗标准。笔者所在医院自2006年7月～2010年12月收治68例四肢长骨多段严重性粉碎性骨折患者，取得了满意的临床治疗效果，现将其报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组68例患者，均符合蔡汝宾［1］提出的四肢长骨多段严重粉碎性骨折诊断标准。其中，男47例，女21例；年龄18～68岁，平均36.8岁；受伤原因：车祸伤32例，重物砸伤17例，机器绞伤9例，坠落伤10例；骨折共132例，股骨57处，胫腓骨37处，肱骨21处，尺桡骨17处；其中涉及关节骨折29处。开放性骨折38例，闭合性骨折30例；新鲜性骨折63例，陈旧性骨折5例。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 对开放性骨折患者行急诊手术，6 h内的开放伤彻底清创后进行一期手术；闭合性骨折患者先行骨骼牵引，待全身情况稳定后再进行手术。骨折复位可在创口内操作，所有患者均为不稳定性骨折，需行切开复位。骨折复位后稳定者可不用内固定，对不稳定或大片粉碎骨片错位者采用简单内固定（带锁髓内钉或钢板内固定），至对位对线满意后，再植入粉碎小骨块，过程中尽量避免骨缺损，对于骨折粉碎严重或存在骨缺损者需进行I期植骨。最后加外固定架适当加压固定，至骨折复位满意、稳定。术中摄X线片检查骨折复位及固定情况，根据骨折部位灵活选用手术方法，对合并神经、血管损伤者，于骨折固定满意后行神经、血管修复。
1.2.2 术后处理 术后根据病情应用抗生素3～5 d，开放性骨折恰当延长。一般在3～7 d后进行四肢肌肉舒缩功能锻炼，功能锻炼具体时机和方式因人而异，视局部和全身情况而定。术后定期复查X线片至骨折愈合后拆除外固定架。
1.3 统计学处理 用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 本组病例随访5～18个月，平均12个月，骨折愈合时间2～12个月。132处骨折中，骨愈合110处（83.33%），骨不连10处（7.58%），畸形愈合12例（9.09%）。平均骨折愈合时间：闭合性骨折（5.4±1.6）个月，开放性骨折（6.9±1.3）个月。伤口表浅感染5例，深部感染1例，感染率为4.55%。
2.2 各种治疗方法的预后比较 带锁髓内钉内固定组只有2例发生骨不连和畸形愈合，其骨不连、畸形愈合的发生率显著低于钢板内固定治疗组及外固定支架组（P＜0.05）。外固定支架组骨折愈合率高于钢板内固定组（P＜0.05），但其对邻近关节活动影响远远大于带锁髓内钉内固定组和钢板内固定组（P＜0.05）。见表1。
表1 68例132处四肢多段严重粉碎性骨折治疗方法及其结果
注：畸形愈合：四肢缩短＞2 cm或成角＞18°；骨不连：骨折断面＞6个月无骨痂；关节功能：优:ROM＞正常关节的75%，良：ROM为正常关节的50%～70%，差：ROM＜正常关节的50%
3 讨论
四肢长骨多段严重粉碎性骨折常见于青壮年，多由直接暴力引起，患者的休克发生率及死亡率极高，并且常合并严重的并发症。由于其骨折严重粉碎且呈多段、多块，临床上对于四肢长骨多段严重粉碎性骨折的治疗方法目前仍没有统一的标准。骨折治疗的目的是达到愈合和恢复损伤部位的解剖和功能，使其尽可能的接近正常［2］。四肢粉碎性骨折为不稳定骨折，骨折复杂，用手法复位很少能复位满意，绝大多数需要手术治疗，在采用切开复位固定时，不但要尽量解剖复位，同时要尽量恢复骨的完整性。
传统的闭合复位外固定因为骨折复位质量低且外固定时间长，使患肢不能早期进行功能锻炼，从而导致患者关节僵硬、强直等多种并发症［3,4］。开放性复位内固定的方法也较多，但是均存在一定的缺陷，往往缺乏有效的治疗效果。带锁髓内钉是近年发展起来的一种新型内固定材料，研究认为带锁髓内钉内固定可以很好的恢复长骨骨干的轴线和长度，骨折愈合快，可以尽早恢复患肢功能，提倡在四肢骨干粉碎性骨折中应用［5］。
研究认为，对于四肢长骨多段严重粉碎性骨折，一旦患者全身情况稳定，应尽早行骨折可靠固定，有利于血运重建和骨愈合。对于选择内固定还是外固定，一般的原则是：（1）优先选择内固定；（2）优先选择髓内固定［6］；（3）优先处理大骨干骨折［7］；（4）老年股骨颈或股骨头严重骨折直接行人工关节置换；（5）外固定支架虽然骨折愈合率较高，但由于不能早期锻炼，影响患肢功能的有效恢复，同时并发症较多，对附近关节的影响较大，因此它一般作为抢救、临时或过渡性固定措施。
笔者采用带锁髓内钉内固定、髓外钢板内固定和外支架固定等多种方式，对68例132处四肢长骨多段严重粉碎性骨折患者的临床治疗方法及治疗结果进行分析。通过随访发现带锁髓内钉内固定组只有2例发生骨不连和畸形愈合，外支架固定骨折愈合率显著性高于髓外钢板内固定组，但是其对邻近关节的影响却明显高于带锁髓内钉内固定组和髓外钢板内固定组。
分析使用带锁髓内钉内固定法治疗四肢长骨多段粉碎性骨折优点在于骨折复位好，可以基本恢复原骨长度、力线和外形，同时内固定的稳固可靠可以帮助维持复位；它不损伤骨折周围软组织，骨折周围血液供应好，骨折愈合快；无需外固定，可使患肢尽早活动，恢复其功能。但是带锁髓内钉手术内固定治疗，由于骨骼髓腔粗细的不一致性，固定后很难将远近各处的骨折部位均可靠固定，对于大段粉碎骨折更难以选择合适的内固定方法，临床应用上常需附加石膏外固定。
本研究的结果显示，应用带锁髓内钉内固定法治疗四肢长骨多段严重粉碎性骨折的骨折愈合率高，且对邻近关节的影响小，并发症也较少。本研究的结果提示，对于四肢长骨多段严重粉碎性骨折，一旦患者全面情况稳定，应尽早行骨折固定以预防并发症，在处理时优先选用内固定，尽量使用髓内固定，外固定是最后的选择，当然随着技术的发展，越来越多的新型内固定物出现可能会对四肢长骨多段严重粉碎性骨折的治疗有新的进展。
虽然本研究应用带锁髓内钉内固定法治疗四肢长骨多段严重粉碎性骨折取得了很好的疗效，但是该技术操作难度较大，不仅对硬件设备要求高，同时对术者的手术水平要求高，因为在临床应用上有一定的限制。
参 考 文 献
［1］ 蔡汝宾.对多发骨折脱位几个问题的探讨.中华骨科杂志,1991,11（3）:181-183.
［2］ 陆裕朴,胥少汀,郭子恒.实用骨科学.北京:人民军医出版社,1998：241.
［3］ A.H.克伦肖.坎贝尔骨科手术大全. 上海：上海远东出版社,1991：827.
［4］ 陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学.北京:人民军医出版社,1995：811.
［5］ 陈一平,李箭,衡代忠,等. 带锁髓内钉内固定治疗四肢骨干粉碎性骨折12例报告.中国矫形外科杂志，2001,6（8）：620-621.
［6］ 苟三怀,欧阳跃平,刘岩,等.带锁髓内钉治疗四肢长管骨多发骨折的临床疗效分析.中华危重症医学杂志（电子版）,2008,1（2）:93-95.
［7］ Wu CC, YU CT, Hsieh CP, et al. Femoral head avascular necrosis after interlocking nail of a femoral shaft fracture in a male adult: a case report. Arch Orthop Trauma Surg, 2008,128（4）:399-402.
（收稿日期：2011-03-31）