大承气汤治疗老年轻度认知障碍心得
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【中图分类号】R479 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0421-01
《伤寒论》中大承气汤的运用相当广泛，作为寒下剂中最重要的一张方，大承气汤所治症候凡十九条均有论述，其范围之广，影响之深远可窥见一斑。主要病症特点是以伤寒邪传阳明之腑，入里化热，与肠中燥屎相结而成之里热实证为主治重点。由于实热与积滞互结，浊气填塞，腑气不通，故大便秘结，频转矢气，脘腹痞满疼痛，里热消灼津液，糟粕结聚，燥粪积于肠中，故腹痛硬满而拒按。热邪盛于里，上扰心神，故见谵语。四肢禀气于阳明，阳明里热炽盛，蒸迫津液外泄，则手足然汗出。热盛伤津，燥实内结，故见舌苔黄燥，甚或焦黑起刺，脉沉实。“热结旁流”，是因里热炽盛，燥屎结于肠中不得出，但自利清水，色青而臭秽不可闻，并见脐腹部疼痛，按之坚硬有块；热灼津液，大伤，不能上承，故口燥咽干，舌苔焦黄燥裂。若实热积滞闭阻于内，阳气受遏，不得达于四肢，则可见热厥之证；热盛于里，阴液大伤，筋脉失养，又可出现抽搐，甚至胸满口噤，卧不着席，脚挛急之痉病；如邪热内扰，则可见神昏，甚至发狂。
本方由大黄、芒硝、枳实、厚朴四味药组成 ，具有峻下热结的功效 ，有通腑泻热、荡涤肠胃、逐邪外出的作用。对于燥屎内结、停痰蓄饮、瘀血内蓄、寒实积滞等证均可用之。在临床上，治疗病症范围较广泛，笔者在临床运用大承气汤治疗老年轻度认知障碍1例，收效显著，记录并加以分析，指导临床。
患者赵某 女 87岁，腔隙性脑梗塞5年。刻诊：精神不集中，时有头晕，记忆力明显减退，记忆测验成绩低于符合年龄水平。语言较迟钝，行动缓慢，定向力差，纳食可，大便秘结不通，使用开塞露后解出大便坚硬如球，夜寐不安，梦话多，晨起梳洗后精神意识较清楚，上午时端坐嗜睡，醒后不知昼夜。口干时烦，腹胀吸粗，舌质红绛少津，脉弦滑。查体：血压：140/90mmHg，血脂增高，心电图基本正常。小便潜血（+）。处方用大承气汤加减：大黄后下10g、 枳实10g、厚朴9g 、芒硝3g冲服、生地12g、 丹皮9g、白芍9g、 丹参10g、 当归10g 决明子15g、白术9g、桃仁9g水煎服3剂。药后大便下硬燥屎块数枚，后便下污浊、秽臭，口干减，余症如前。前方加川牛膝12g、夜交藤12g、益智仁10g续进5剂，患者腹胀消，大便日行，寐梦语减，原方加减再服3剂，患者日间嗜睡有减，精神好转，能与家人谈论窗外雨天。后改用活血养阴、补肾填精之剂调养。
分析本病例，我们首先认识明确轻度认知障碍（MCI）的定义和基本情况，认知功能由多个认知域构成，包括定向力、记忆、计算、分析、综合、理解、判断、结构能力等等。如果其中某一方面发生障碍，就称为该认知能力的障碍，如记忆力障碍、计算力障碍、定向力障碍等，如为多个认知能力发生障碍，则称为认知功能障碍。MCI的定义有一个发展和演变的过程，早期仅指记忆损害，特指阿尔茨海默病（AD）的前驱期，以后发现也可有语言、注意和视空间障碍。MCI是指出现轻度记忆或认知功能障碍，但不影响日常生活能力，是介于正常老化和早期老年痴呆之间的一种临床状态。
轻度认知功能障碍相当于中医的健忘，对健忘最早的记载始于《黄帝内经》，提出了多种治疗健忘的基本理论，如《灵枢・本神》说：“肾藏精，精舍志；肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言。”随着认识的不断深入，人们对健忘有了进一步的了解，至清代这种认识更为深入，如王清任：“小儿善忘者，脑未满也，老人健忘者，脑渐空也”。清・汪昂说：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则喜忘前言。”林佩琴集各家大成，从元府、精髓之海进一步论述，使肾精脑髓学说这一深入人心，明确提出：“脑为元神之府，精髓之海进一步论述，使肾精脑髓学说这观点深入人心。杨承芝等认为肾精亏虚是导致轻度认知功能损害患者记忆智能障碍的病理基础，而痰浊、淤血、热毒、是其基本病理因素；虚实错杂，相互作用，以致元神失用，记忆智能障碍。故我们在运用大承气汤通腑泄热的基础上，运用中医辩证理论采用补肾填精之法，患者用药后记忆力改善，进而使患者总体认知功能有所提高，故而疗效满意。
上述诸证，虽与《伤寒论》中所述谵语、发狂等神智症状有异，然病机则同，皆由实热积滞内结肠胃，热盛而津液大伤所致。此时宜急下实热燥结，以存阴救阴，即“釜底抽薪，急下存阴”之法。方中大黄泻热通便，荡涤肠胃，为君药。芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥，为臣药，二药相须为用，峻下热结之力甚强；积滞内阻，则腑气不通，故以厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄，共为佐使。加入生地、丹皮、丹参清热凉血而清心，当归、白芍养血润燥，白术健脾，桃仁活血通便，和决明子清肝降压而通便，全方紧合病机，故能药后诸症减轻，后加减补肾填精之品以治本，皆因“肾主骨生髓而通于脑也”。
综上所述，运用大承气汤治疗老年轻度认知障碍，首先应在急下存阴的指导思想下，又能做到中病即止；其次，应在下后不忘补肾填精，兼补阴液，方能尽收全功。