穿行血管 第5期

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家住河北的王大爷，认识冠心病、心肌梗塞、心绞痛这些疾病只是一夜间的事情。一天，干完农活的王大爷回到家里，吃饭、看电视、跟老伴聊天，一切和往常一样。就在临睡前，他突然感到心口剧烈疼痛，很快失去意识，由此经历了一场生与死的考验。

医生诊断王大爷为冠心病急性发作。简单地说，是给心脏供血的血管堵住了。经过半个多小时的抢救，白求恩国际和平医院的医生暂时保住了王大爷的命，但问题的根源――血管堵塞并没有得到彻底解决。（图1）

一般情况下，打通心脏上堵塞的血管，最基础的方案是药物溶栓。常用药物主要是尿激酶、链激酶两种。溶栓药物通过激活身体的纤溶系统，使血栓溶解，从而使血管畅通。

白求恩国际和平医院心内科主任王冬梅说，开通血管越早，心肌坏死的程度越轻，范围越小，病人愈后就越好。

送院及时，治疗方案确定，如果在治疗的黄金3小时以内开通血管，应该可以彻底铲除王大爷的病根。家人悬着的心总算放下了。可B超检查发现，王大爷冠状动脉里的血栓已经钙化，非常坚硬，药物根本溶不开。治疗方案要重新考虑。医生也由此推断，他不是第一次冠心病发作，病程至少超过10年。

10年前，冠心病大多发生在城市人群中，农村非常少见。随着城乡一体化进程的加快和人们生活条件改善，高盐、高油、高蛋白的饮食模式为冠心病的发病埋下了祸根。如今，冠心病发病率在城市与农村几乎没有区别，甚至农村还有逐步攀升的势头。

白求恩国际和平医院副院长李俊峡说，供应心脏的血管叫冠状动脉。最容易发生动脉粥样硬化的血管是前降支。

王冬梅说，冠状动脉主要分三大支，前降支、回旋支、右冠状动脉。

研究发现，高血压、抽烟、高脂血症等是导致冠状动脉发生粥样硬化、堵塞的元凶。回流到心脏的血液减少，氧与二氧化碳的交换受限，人就会出现胸闷、气短等类似缺氧的症状。如果救治不及时，发生急性死亡的机率很大。

医生对王大爷病情的推断完全正确。

王大爷回忆，2003年2月的一天晚上，准备睡觉的王大爷突然感到胸部一阵钻心的疼痛。虽然只有短短几秒钟，可疼痛却让他印象深刻。

其实，这是典型的冠心病表现。由于对疾病缺乏认识，治疗被耽误了。

从那以后，王大爷的不舒服接踵而来，而且每次感受都完全一样。主要是胸闷、气短、上不来气。

只要一难受，停下手中活，坐下休息就会有所好转。实在忍受不住了，到乡卫生院输液、打针总能缓解症状。

一晃8年过去，这期间，王大爷的身体一年不如一年。心慌、胸闷、喘不上气的情况像家常便饭一样。在院子里走几步，就得扶着树休息会儿，更不用说出家门了。

王大爷说，不舒服时坐下不动，休息10分钟，就过去了。

王大爷的身体每况愈下，农活做不了，即使家务活，也帮不上忙。生活自理能力慢慢变差。最疼爱的小孙子缠着他玩耍，他也有心无力，只能坐在一旁眼巴巴地看着。

就诊前一个月，他频繁发作心绞痛，夜间经常会痛，会憋醒，只能端坐呼吸，不能平稳入睡。

如此低的生活质量，坚强的王大爷一直忍受着。直到在家中昏迷，才被家人送进医院。

这些年来，虽然针对冠心病的药物治疗有了突飞猛进的发展，溶栓效果更强大，但主要还是用于病情轻、血管狭窄范围小的早期病人。对于病程长、病情重、血栓已经钙化的王大爷来说，靠药物溶栓打通堵塞的血管只能是徒劳。

医生发现，王大爷供应心脏血液的冠状动脉3个分支都有不同程度的堵塞，最严重的右冠状动脉已完全被堵死。他之所以还能生存，是因为冠状动脉一点点被堵塞的同时，毛细血管也在拼命地代偿，勉强给心脏供应着血液，直到供血不能满足身体需要。（图2）

白求恩国际和平医院主任医师汝磊生说，如果血管不能再通，他的心功能得不到改善，病情只能越来越重，寿命要缩短。

住到病房后，医生仔细考量王大爷的治疗方案。目前，用来打通冠状动脉的方法只有搭桥手术和介入治疗两种。

搭桥手术是取自体或者人工血管，在堵塞血管的近端和远端重建一条路径，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，提高患者生活质量及延长寿命。

冠脉搭桥术也是冠心病治疗的一种常用方法，治疗效果非常好。

原则上说，每个冠状动脉狭窄的病人都适合做搭桥手术。而且经过十多年的改进，搭桥手术的成功率大幅度提升，高达98以上。

可惜的是，王大爷不适合做外科搭桥手术。一方面因为开胸手术时间长、创伤大，他的身体不能承受；另外，王大爷有30多年的高血压病史，由于爱吃荤油的生活习惯加上缺乏运动，高血脂、糖尿病也缠上身。在这些疾病的夹击下，普通的搭桥手术在王大爷身上的风险却增大了好几倍，无奈只能放弃搭桥手术。

20世纪80年代中后期出现的针对冠心病的介入治疗，以创伤小、恢复快的优势迅速得到了广大医务工作者和患者的认可。

介入治疗是在X光机的帮助下，通过下肢的股动脉或者上肢的桡动脉，送入一根细长的导丝，让导丝在血管里穿行，一直到达心脏冠状动脉狭窄的地方，打通血管，恢复心肌供血。

对于王大爷来说，择期进行介入治疗是最可行的方案。治疗之前，医生、护士每天调整、监控他的血压、血糖，只有这些生理指标达到平稳后才能保证介入的安全。

入院10天后，王大爷接受了介入治疗。

对于经验丰富的医生来说，操作流程都深刻在他们的脑海里。在治疗室里，每一步都进行得非常顺利。

当介入导丝顺着股动脉缓慢穿行到堵塞的右冠状动脉时，意外情况发生了。由于王大爷冠状动脉里的血栓非常坚硬，而且血管扭曲，治疗导丝根本无法达到狭窄段血管，开通血管更是不可能了。原本轻车熟路的治疗转而变成了让医生冥思苦想的艰巨工作。

汝磊生说，按常规穿刺血管，根本不能打通血管，钢丝还有穿到血管外的可能性。

这种情况下，强行治疗的风险太大了。

通过研究发现，对于病程长的陈旧性心肌梗塞的病人来说，冠状动脉发生堵塞，心脏上毛细血管会代偿性生长并相互连通，部分替代冠状动脉的功能，保证血液循环的正常。如果尝试让介入导丝穿行侧枝的毛细血管，绕过阻塞的冠状动脉，从反向打通血管是完全有理论可能性的。

汝磊生说，从相反的方向送入导丝和支架，导丝的路径更曲折，行进更困难，技术要求更高。

我国的心肌梗塞病人中，一半以上病程大于半年。如果这次治疗成功，不仅能根除王大爷的顽疾，而且还将开辟介入治疗的一片新天地。

反复评估后，大家决定实施这套方案。这意味着治疗的时间会更长，医生在射线环境中待的时间也更久。

一个半小时后，导丝顺利穿行毛细血管，打通了冠状动脉，难度巨大的治疗完成了。症状的改善立竿见影，第二天王大爷就感受到了久违的呼吸畅快。

王大爷除了常规的复诊、服药之外，没有什么太多明显的症状，心功能得到明显的改善。（图3）

科研人员的创新，医生的无私奉献，成就了王大爷如今的生活状态。而稳定情绪、戒烟限酒、平衡饮食、适度运动，是决定治疗后效果延续的关键。

早发现冠心病对于治疗尤为重要，专家提醒大家：如果从口腔到上腹部出现疼痛，憋闷，一劳累就发作，一休息就好转的状况，我们都要考虑是冠心病的表现，要及早就医。