低分子肝素和氯吡格雷在不稳定型心绞痛的应用
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文章编号：1003-1383(2008)02-0180-02中图分类号：R 541.4文献标识码：Bお
不稳定型心绞痛是一组具有严重后果的临床征候群，不及时有效地控制，常常易发生急性心肌梗死甚至猝死。近年来，我们应用低分子肝素和氯吡格雷治疗部分不稳定型心绞痛患者，收到了比较满意的效果，现总结如下。
资料与方法
1.病例选择 2006年1月~2007年10月住院的57例患者中，均符合1979年WHO制定的不稳定型心绞痛诊断标准，男性41例，女性16例；年龄35~69(56±13.2)岁。其中初发劳力型心绞痛7例，恶化劳力型心绞痛35例，自发性心绞痛15例。排除标准：年龄＞75岁，近期有出血性疾病及有严重心、肝、肾功能异常，活动性溃疡、肺结核、恶性高血压（舒张压＞110 mmHg）的患者。
2.方法 患者均休息，给予低脂肪饮食。每日描记静息心电图1次。在常规应用硝酸酯（单硝酸异山梨酯，异乐定50 mg，每日一次）；钙拮抗剂（硝苯地平控释片，30 mg/d）、β彩芴遄柚图粒ū端乐克12.5 mg~100 mg，每日2次）；阿司匹林肠溶片100 mg/d；他汀类调脂药(普伐他汀片40 mg，每晚口服)等药物治疗的基础上加用低分子肝素钠(安万特赛诺非公司生产)，1 mg/（kg・次），q 12 h腹部皮下注射，体重＞80 kg给予80 mg/(kg・次)，q 12 h腹部皮下注射。同时给予氯吡格雷75 mg/d（安万特赛诺非公司生产），疗程5～7天。
3.观察指标 ①心绞痛日均发作次数；②每次心绞痛发作平均持续时间；③硝酸甘油含化的日均用药量；④血液流变学指标。各项指标采自低分子肝素钠和氯吡格雷治疗前1周及治疗终止后1周。
4.统计学处理 计量资料以均数±标准差（-±s）表示，采用t检验，P＜0.05为有统计学意义。
结果
1.症状缓解情况 治疗后，患者心绞痛发作次数、持续时间及硝酸甘油含片用量均显著减少（P＜0.01）。表明低
分子肝素和氯吡格雷能显著缓解不稳定型心绞痛的临床症状。见表1。
2.血液流变学的变化 用低分子肝素钠和氯吡格雷治疗对心绞痛患者血液流变学的主要指标均有显著的改善作用（P＜0.01），见表2。
讨论
不稳定型心绞痛主要发病机制为冠状动脉粥样硬化、斑块破裂、出血，导致局部血小板黏附聚集，诱发腔内不全堵塞性血栓形成或内膜损伤诱发血管痉挛，可独自存在亦可与血栓形成并存。目前多主张采用抗栓治疗，以防止和减少病变部位血栓形成和扩展［1］。而常规抗心绞痛药物如硝酸盐制剂、钙拮抗剂、β彩芴遄柚图恋仁峭ü增加心肌氧供或降低心肌耗氧量而发挥作用的，故对于伴有血栓机制参与的不稳定型心绞痛患者效果较差。基于这一理论，近年来人们开始应用抗血小板及抗凝机制来治疗这类患者。肝素制剂及抗血小板药物虽无溶栓作用，但人们研究发现，在血栓形成初期血小板、红细胞及其它有形血液成分(包括纤维蛋白)的聚集是一个可逆性的动态过程，即无外界干预时，有形成分聚集与溶解是同时存在的，只是聚集速度快于溶解速度，故最终后果仍是血栓逐渐形成并增大。应用肝素抗凝制剂及抗血小板药物后，抑制了血液有形成分的聚集，间接加速了其溶解过程，从而有效地预防冠状动脉内血栓的形成。因此，肝素可有效地缓解不稳定型心绞痛的临床症状［2］。氯吡格雷为ADP受体拮抗剂，其作用机制为阻断ADP通道，即通过选择性抑制血小板表面ADP受体，从而干扰ADP介导的血小板活化，达到抑制血小板聚集的作用。其疗效大于或等于阿司匹林，且无严重中性粒细胞减少等并发症。阿司匹林通过抑制还氧化酶而抑制血栓素A2的合成，阻断血栓素A2介导的血小板聚集。使用ASA可显著降低病死率及心肌梗塞发生率［3］，与氯吡格雷联用，双重抑制血小板聚集，同时使用低分子肝素钠抗凝治疗，最大程度抑制血栓的扩展和新的血栓形成。他汀类药物除了有良好的调脂作用外，还具有重要的非调脂作用，如抑制炎症反应、稳定斑块、改善内皮功能、抗血小板聚集、改善血流状态、抑制平滑肌增殖等作用。近来的研究证实［4］：不稳定型心绞痛患者早期应用他汀类药物干预治疗能显著降低心血管事件的发生率及病死率。
本组患者应用低分子肝素和氯吡格雷治疗后心绞痛发作次数、持续时间及硝酸甘油含片用量均显著减少（P＜0.01）。表明低分子肝素和氯吡格雷能显著缓解不稳定型心绞痛的临床症状。血流变学指标的显著改善（P＜0.01）也为前述论点提供了有力佐证。由于普通肝素副作用较大，常易诱发出血及止血困难，使其临床应用受到限制，而低分子肝素制剂克服了这一缺点。低分子肝素钠具有高抗Ⅹa(100 lU/mg)活性和较低抗Ⅱa或抗凝血酶（28 IU/mg）活性。在不同适应证所需的剂量下，并不延长出血时间。在预防剂量时，对激活的部分凝血酶时间（APTT）没有明显改变。即不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板结合。极少会引起腹膜后及颅内出血，部分注射部位淤点、淤斑。其诱发出血并发症的危险明显降低，故在不稳定型心绞痛的治疗中有广阔前景。本研究中57例患者应用低分子肝素钠联合氯吡格雷治疗后不仅疗效好，且无1例出现包括出血性疾病在内的严重并发症，充分说明了低分子肝素钠和氯吡格雷临床应用的安全性。同时与他汀类药物（普伐他汀40 mg）联合应用显著降低心血管事件的发生率及病死率。
参考文献
［1］高润霖,吴 宁,胡大一，等.心血管病治疗指南和建议［M］.北京:人民军医出版社,2005，1-9.
［2］徐成斌.急性冠脉综合征－不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗塞概述［J］.临床药物治疗杂志,2006,4(1):5-9.
［3］戴 倩,王 俊.不稳定性心绞痛治疗进展［J］.疑难病杂志,2007,8(6):505-508.
［4］赵 卓,吴学思,韩智红,等.不稳定性心绞痛患者住院早期应用不同剂量普伐他汀的临床研究［J］.中华心血管病杂志,2005,33（1）:54-57.
(收稿日期：2008-01-16 修回日期：2008-04-07)