妊娠高血压疾病98例的临床分析

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摘要] 目的 分析妊娠高血压疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy)的临床特点，探讨其处理策略，降低孕产妇及围生期儿死亡率。方法 回顾性分析2000年至2010年间98例妊娠高血压疾病的结局、并发症、终止时机。结果 孕妇并发心衰2例，胎儿宫内生长受限90例，围产儿死亡1例。结论 妊娠高血压疾病是严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因，其尽早的识别、诊断和正确的处理是改善母婴结局的关键。

[关键词] 妊娠； 妊娠高血压疾病； 并发症

[中图分类号] R714.24+6[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-020-02

妊娠高血压疾病是妊娠期特有疾病，是我国引起孕产妇死亡四大危害因素之一。在我国的发病率是9.4%[1]，国外报道7-12%[2]。其疾病的发生基本表现为高血压、蛋白尿等。多数病例是在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，随着分娩的结束而消失。其严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因，其尽早的识别、诊断和正确的处理是改善母婴结局的关键。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2000年1月至2010年1月十年间我院的1021例孕产妇，患者年龄19-43岁，平均为25岁，中位年龄24岁，初产妇62例，经产妇36例，孕周19+2-37+3周。其中轻度子痫前期18例占18.4%，重度子痫前期5例占5.1%，HELLP综合症1例占1.02%。

1.2 临床表现及辅助检查 1)绝大部分以局部或者全身水肿而就诊，8例患者诉头晕、头痛、视野模糊；2)收缩压140-210mmHg，舒张压90-110mmHg；3)白蛋白20-28.3g/L，24小时尿蛋白定量为0.2-6.8g，AST/ALT升高5例，尿素氮升高3例，血小板减少6例；4)先天性房间隔缺损妊娠合并急性右心衰1例。

1.3 诊断标准 参考《The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obsterice Sencod Edition》[3]：1)妊娠期高血压：BP>140/90mmHg，妊娠首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白(-)。2)轻度子痫前期：BP>140/90mmHg，孕20周后出现；尿蛋白≥300mg/24h或(-)。伴或不伴上腹不适及头疼等。3)重度子痫前期：BP>160/110mmHg，尿蛋白≥2.0mg/24h，血肌酐>106μmol/L，血小板

2 结果

2.1 围产儿情况 98例患者中，3例

2.2 终止妊娠的时机和方式 1例33+2周妊娠患者因先天性房间隔缺损并急性右心衰入院，入院BP130/70mmHg，行急诊破宫产手术，新生儿孕妇均存活。1例35+2周HELLP综合症，血小板95×109/L，入院4小时发生急性脑出血，急诊行剖宫产手术，新生儿死亡，产妇存活；重度窒息3例，其中2例新生儿死亡，产妇伴胎盘早拔，失血性休克，入院即进行抗休克治疗，急诊剖宫产手术。其余患者根据胎儿成熟情况及进行连续3天地塞米松10mg静脉点滴在不影响母儿的安全情况下保守治疗到34-35周及胎儿肺成熟的情况下进行剖宫产手术及试产治疗。对于血压波动较大及患者年龄较大的患者则均进行较早的剖宫产手术。

2.3 并发症 HELLP综合症1例，心衰1例，胎盘早剥3例，FGR60例，羊水过少24例，胸水3例，腹水4例，肺水肿1例，产后出血2例。

3 讨论

3.1 妊娠高血压疾病的发病机制 总的说来其发病机理目前尚不完全清楚，流行病学发一下患者与此病的发生存在相关性：初产妇、孕妇年龄小于18岁或者大于40岁、多胎、有妊娠高血压史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合症、糖尿病、血管紧张素T235基因阳性、营养不良、低社会经济状况等。病因学研究表明其发生于免疫排斥、胎盘浅着床、血管内皮细胞受损、遗传因素、营养的缺乏及胰岛素抵抗密切相关。但尚未完全明了。

3.2 妊娠高血压疾病的临床特点及处置策略

3.2.1 一般处理 尽早的进行产前检查，鼓励患者建立战胜疾病的信心，配合医生的治疗的基础上保证充足的休息，左侧卧位减少增大的子宫对下腔静脉的压迫，增加回心血流量。对于睡眠质量不高或者精神过度紧张、焦虑的患者可予以地西泮2.5-3mg口服，同时间断地给予患者吸氧治疗，密切观察患者病情进展，监测患者血压、血液和胎儿在宫内的情况。嘱咐患者摄取充足蛋白和热量。

3.2.2 子痫前期 有学者认为是由于此病的发生与免疫抑制的调控失调及内皮细胞受损有关，当内皮细胞受损时,EDRF、NO、PGI2 分泌减少，而TXA2产生增加，从而导致血管舒张因子与收缩因子的失衡，而导致血压升高；同时由于免疫抑制的减弱使得免疫复合物沉积肾小球基底膜，进而激活补体与氧自由基释放，引起肾小球内皮细胞损害出现蛋白尿[4-5]，进而肾脏的滤过功能受损，血肌酐及血尿素氮升高。蛋白尿的多少又是此病严重程度的一个重要标志。其一般治疗如上述，主要治疗为解痉治疗，25%MgSO4的治疗，他适用于:1)控制子痫及子痫的再次发生；2)预防重度子痫前期向子痫转变；3)子痫前期的患者临产前的预防治疗。其药物作用机理是包括：抑制Ach的释放，阻断神经肌肉的信息传导，使骨骼肌松弛、刺激血管内皮细胞合成PGI2，减少TXA2生成及机体对ATⅡ的敏感性、提高孕妇及胎儿血红蛋白对氧的亲和力等。用药方案一般为静脉滴注，对于重度子痫前期的患者可予以25%的硫酸镁加25-20ml的10%的糖水5-10分钟静脉推注。在治疗的过程别要注意的是要严密监测镁离子的毒性反应，由于其最大的危害为对孕产妇的呼吸抑制，而最早出现的中毒症状为患者膝反射的消失或者减弱，如未发现可进而出现尿量减少、呼吸频率减少，最后出现心跳的停止。故重在在用药的过程中的密切的观察。如果在治疗中发现一旦有中毒的表现应立即停药，并予以10%的葡萄糖酸钙10ml静脉注射。

3.2.3 高血压 对于血压的控制对于孕产妇及围生期儿来讲是一把双刃剑，一般地说不是所有妊娠高血压疾病的患者和所有降压药都适应。只有对于血压≥160/110mmHg，或者舒张压≥110mmHg，或者MAP≥140mmHg使用对胎儿物毒性作用、以及不影响每搏输出量、肾血浆流量及子宫灌注量的前提下。对于我们的患者目前使用的降压药主要包括以下几种，硝苯地平缓释片舌下含服，由于口服较为安全且同硫酸镁有协同作用故是我们首选，控制效果较好，患者主诉主要不良反应为心悸、面部潮红和头痛等；拉贝洛尔作为肾上腺受体阻断剂，其优点是在降压的同时并不影响肾脏及胎盘的血流量，同时有抗血小板的凝集作用以及和糖皮质激素促进肺成熟的功能也是我们常常使用的药物。患者主诉不良反应是头皮刺痛及呕吐。利尿药的利用主要是在本组的先天性房间隔缺损伴急性心衰的患者，以及有较重腹腔及胸腔积液的患者，给予呋塞米20mg口服。而对于肾素血管紧张类药物由于其对可导致胎儿生长受限、畸形、新生儿呼吸窘迫等而禁止使用。

3.2.4 子痫 子痫是妊娠高血压疾病最为严重的形式，也是导致母儿死亡的主要原因。其及时处理与否讲直接关系到孕妇的生命安全，其表现为子痫前期不明原因的抽搐，孕妇可出现舌咬伤、窒息及外伤等，而出现低氧、酸中毒、心力衰竭、脑水肿等严重的并发症。子痫是产科急诊需要及时及准确的处理。处理原则是;控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，在抽搐控制后在终止妊娠。可选用25%硫酸镁20ml溶于10%葡萄糖20ml静脉缓慢推注(时间＞5分钟)，同时另开通静脉通道以2g/h的速度点滴，以及给予地西泮10mg镇静和控制抽搐，另外予以20%的甘露醇250ml或者20mg的呋塞米加入100的盐水快速静脉点滴降低颅内压。积极的控制血压，是血压迅速下降，但血压不要下降的过快，保证24h降压不超过20-25%，以保证脑以及胎盘的的有效血流灌注，降压药可选择硝普钠，但不易长时间的使用，以防氰化物的中毒。纠正酸中毒可使用面罩给氧3.5-4L/h。根据血气分析的结果予以4%的碳酸氢钠纠正酸中毒。少部分患者会出现，心力衰竭、肺水肿、HELLP、肾功能不全、DIC等需要对症处理。同时应保证患者房间的安静，禁止喧哗，严密的检测患者的生命体征、尿量、神智等变化。由于患者在抽搐时胎盘的供氧一般是减少的，会影响胎儿在宫内的安全，特别是胎儿神经的营养供给，一般在控制抽搐后2h内考虑终止妊娠。

3.3 终止妊娠的时机 妊娠高血压疾病的患者常常使得围生期的患病率以及病死率增加，因此正确的选择终止妊娠的时机显得尤为重要。治疗原则上是在保证孕产妇的安全的前提情况下，尽量的延长胎儿的孕周时间，为胎儿的肺成熟赢得时间，从而减少围生期儿的伤亡率和病死率。因此判断胎儿在宫内的发育情况及安全是我们患者和医疗工作者的需求，目前判断胎儿在宫内的情况主要包括孕妇的自计24h内胎动次数，同时临床检测则主要包括胎心仪的检测。另外可使用的包括缩宫素应激试验(OCT)可判断胎儿在宫内有无急慢性缺氧。另外胎儿成熟度的检查手段主要包括：彩超下测量胎儿BPD的长度，一般大于8.5cm，提示胎儿成熟、检测羊水卵磷脂/鞘磷脂的比值，一般大于2提示肺成熟，另外还有检测羊水的肌酐、胆红素、淀粉酶值以及羊水中脂肪细胞的出现率等均可为我们临床判断胎儿成熟度提供参考。终止妊娠的时间应参考一下情况之一:1)子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者;2)子痫前期患者孕周超过34周；3)子痫前期不足34周，但先关检查提示肺已成熟者或不足34周胎盘功能减退经地塞米松促肺成熟的患者；4)子痫控制2小时后；5)孕妇伴有严重并发症，如脑水肿、肾功能不全、高血压危象、胎盘早拔、严重的HELLP等情况。

参考文献

[1] 乐杰主编.妇产科学[M].第七版.北京:人民卫生出版社,2008.

[2] 李秋芳.美国的孕产妇死亡率[J].国外医学情报,1999,3:10.

[3] Nicholas C.Lambrou,Brndon J.Bankowski,Harold E.Fox, et al.The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obsterice Sencod Edition[J].Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore Maryland,2003:183-193.

[4] 李小毛,刘惠玲.特殊类型妊娠高血压疾病的诊断与治疗[J].中国使用妇科与产科杂志,2004,20(10):594-596.

[5] 杨牧.早发型重度子痫前期严重并发症的检测与规范[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(7):486.