食管癌放疗后复发三维适形再程放疗的价值探讨
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摘要目的:探讨食管癌放疗后复发采用三维适形再程放疗的价值。方法:48例食管癌放疗后复发患者接受再程放疗。随机分成常规技术放疗组(25例)和三维适形技术放疗组(23例)。结果:常规放疗组1、2、3年生存率分别为44%、16%、8%;三维适形放疗组1、2、3年生存率分别为565%、47.8%、13%,放射性不良反应三维适形组明显低于常规组。结论:三维适形放射治疗食管癌是一种安全、有效的治疗手段。
关键词食管癌复发放疗生存率
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.035
资料与方法
2001年1月～2005年1月我科食管癌放疗后复发接受再行放疗的48例患者,随机分为常规放疗和三维适形放疗组进行治疗。
入组标准:患者均为首次行根治性放疗后经影像学检查或病理组织学证实局部复发,距首次放疗结束大于1年,距末次化疗时间大于2个月,一般情况较好,KPS≥70分;食管钡餐或胸部CT显示无穿孔或穿孔前征象;拒绝手术治疗或有手术禁忌证;无远处转移。采用随机数字表法将符合入组患者分为常规放疗组(25例)和三维适形放疗组(23例),两组病例资料基线情况,见表1。
定位及计划设计:常规放疗组治疗前在模拟机下定位,先前后两侧垂直野照射,照射至30Gy后,再改为前后或两后斜野照射,避开脊髓。照射野宽度:根据食管钡餐透视及CT显示的肿瘤侵犯范围进行调整定位,照射野长度为病变上、下端各外放3～4cm,宽度为前野6cm,斜野5cm,CT显示肿瘤外侵严重者据实际情况适当放宽。三维适形放疗组采用CT机进行增强螺旋CT扫描,扫描层厚5mm。将CT扫描图象资料通过网络传至Planto三维治疗计划系统进行图象重建,由1名主任医师和1名主治医师共同勾画靶区。①靶区的勾画:大体肿瘤体积(GTV)包括局部复发灶、短径≥1cm转移淋巴结。临床靶体积(CTV)在GTV的基础上向四周外扩5～10mm,上下外扩20mm,计划靶体积(PTV)为CTV外扩10mm。②计划设计:由一名主任医师和一名物理师共同完成,采用4～5个共面或非共面适形照射野,用剂量体积直方图和等剂量曲线优化治疗计划,尽量避免或减少重要器官的照射,对复发时间在12个月以内的患者,脊髓最大受量应
照射方式:均采用Primus6MVX线体外照射。照射剂量:单次剂量1.8～2.0Gy。总剂量50～60Gy,5～6周内完成照射。
放疗期间配合支持治疗,以使患者顺利完成预定放疗计划。
观察指标:1、2、3年生存率及严重不良反应。
统计学方法:采用SPSS16.0统计学软件进行统计学分析。组间采用t检验。
结果
治疗情况:常规放疗组3例患者剂量36～50Gy时胸痛明显,中止治疗。其余22例患者均能耐受预定放疗剂量;三维适形组1例患者剂量42Gy时复查食管钡餐显示食管壁伴有较深的溃疡,且胸痛明显,中止放疗,其余22例顺利完成治疗。
生存率:所有病例均随访3年以上,其中三维适形组1例患者1年后失访,失访患者按死亡记。生存率,见表2。
不良反应:本文仅对放射治疗过程出现的危及患者生命的严重不良反应做了统计,其中心脏损伤表现为各种类型的心律失常,见表3。
死亡分析,见表4。
讨论
放射治疗是中晚期食管癌的主要治疗手段,放疗失败的主要原因是局部未控或复发,约占88.9%[1]。尽管手术治疗食管癌放疗后复发可取得较好的疗效,但因放疗后复发的患者,肺组织有不同程度的纤维化,手术耐受性降低,同时病变部位食管与邻近组织器官紧密粘连,正常组织间隙覆盖以坚韧的纤维结缔组织,致使正常解剖结构不清,有的侵犯邻近器官,给手术操作增加了难度,加之首次选择放疗的患者大多具有手术禁忌证,因此真正能手术的患者较少。食管癌放疗后的局部复发病灶,中心坏死缺氧,对化疗不敏
感,相反地由于化疗所带来的毒副作用,使病人机体免疫力下降,生存质量减低。窦运喜等报道食管癌38例放疗后局部复发病例单纯化疗疗效,其1、3、5年生存率分别为10.5%、2.6%、0[2]。
放射治疗后复发的食管癌患者,再程治疗仍可选用外照射作为一种治疗的选择,但常规放疗受周围组织的限制,疗效难以提高。王鹤皋等报道,对于食管癌放疗后复发再程放疗用常规治疗方法,1、2和3年生存率分别为40.5、8.1和2.7[3]。贾丽等亦报道1、2和3年生存率分别为53.3%、28.6%、14.3%[4]。各家结果报道不一,可能与选择病例期别、放疗间隔时间长短、放疗方式及剂量有关。
笔者对近年我院收治的食管癌首程根治放疗后复发行二程放疗的患者随机分组研究发现:三维适形放疗组较常规放疗组显著延长患者的生存期;三维适形放疗组严重放疗不良反应发生率低于常规放疗组;常规放疗组主要死亡原因为放疗不良反应及局部未控,而三维适形放疗组主要死因为远处转移,这可能与三维适形组局控率高,生存期相对较长有关。
参考文献
1汤钊猷,现代肿瘤学.上海:上海医科大学出版社,2000:658,694.
2窦运喜,郑安平,刘金安,等.食管癌放疗后局部复发再程放疗的探讨.中华放射肿瘤学杂志,1996,3:202.
3王鹤皋,戴建平,邱志钧,等.根治性放疗后食管癌复发的手术切除和再程放疗的比较.中华放射肿瘤学杂志,1996,5(1):2-4.
4贾丽,王仁本,于金明,等.食管癌放疗后复发的再放疗32例疗效观察.中华肿瘤防治杂志,2006,13(11):863-864.