POEMS综合征16例临床分析

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摘 要 目的：探讨poems综合征的临床特征和诊断治疗。方法：对16例POEMS综合征患者临床资料、相关检查及治疗方法进行回顾性研究。结果：主要临床特征包括多发性周围神经病、脏器肿大，内分泌改变，单克隆浆细胞异常，皮肤改变，骨破坏，水肿是POEMS的主要表现。激素联合免疫抑制剂对部分病人有效。结论：POEMS综合征是一种少见的多脏器损害疾病，诊断较难。周围神经炎、下肢水肿是POEMS综合征常见的早期临床特征。

关键词 POEMS综合征 诊断 治疗

AbstractObjective:To evaluate the clinical features and therapies of POEMS syndrome.Methods:The clinical materials of 9 patients with POEMS syndrome were analyzed retrospectively.Results:The major clinical features are shown as follow:Polyneuropathy,Organomegaly,Endocrinopathy,Monoclonal gammopathy,and Skin changes.bone lesion and anemia.patients can benefit from the treatment of methylprednisolone and immunosuppressant.Conclusion:POEMS syndrome was a rare disease with multi organ involvement.which made its diagnosis difficult.Polyneuropathy,edema of lower extremity are the common early symptoms of POEMS syndrome.

Key WordsPOEMS syndrome;Diagnose;Treatment

POEMS综合征是一种表现为多系统损害的综合征，确切发病机制尚不十分清楚，国内外文献报道均提示该病与浆细胞瘤有密切关系，认为由浆细胞产生异常免疫球蛋白血症导致多系统损害，也有文献报道与自身免疫有关。该病临床少见，临床表现复杂多变，起病缓急及首发症状不一，常易引起误诊、漏诊。本研究回顾性分析进修期间所收集总医院（1999～2010）10年来确诊的16例POEMS综合征的临床资料，分析探讨该病的临床特征、诊断、治疗及预后等特点。

资料与方法

一般资料：16例患者中，男12例，女4例。发病年龄38～62岁，平均47.28岁。发病至确诊时间2个月～3年，死亡2例（分别死于肾功能衰竭和循环功能衰竭）。

临床特征：首发症状为四肢麻木11例，脏器肿大者3例，糖尿病2例。具备多发周围神经病变者16例，脏器肿大14例，有内分泌改变14例，异常球蛋白血症12例，皮肤改变11例。同时具备以上5项者9例。

多发性周围神经病变：16例患者均有周围神经病变，其中7例与肢端水肿伴发。感觉与运动同时受累13例，单纯累及运动3例，均由双侧下肢远端始，向近端播散；运动障碍远端重于近端，下肢重于上肢，感觉障碍以麻木为主。肌电图提示运动神经传导速度减慢、波幅减低，感觉神经传导速度减慢。

脏器肿大：肝脏肿大11例；脾脏肿大10例；淋巴结肿大6例，4例活检，均提示反应性增生；未发现脏器肿大（包括心脏、肾脏）者2例。

内分泌改变：12例男性均存在障碍，8例血睾酮水平减低，3例发育。4例女性患者血雌激素E水平测减低2例。7例甲状腺功能功能减退：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）降低7例，游离甲状腺素（FT4）降低3例，促甲状腺激素（TSH）升高5例。皮质醇下降3例。糖尿病6例，糖耐量减低3例。

异常球蛋白血症：12例血清蛋白电泳可见小M蛋白成分，9例尿中Ig轻链KAP、LAM明显升高。11例骨髓增生极度活跃，浆细胞比例1.6%～4.7%；全身骨扫描放射性浓聚现象11例，其中局灶性2例，多灶性7例。

皮肤改变：11例表现为色素沉着，为全身皮肤棕褐素沉着，7例皮肤粗糙，5例全身多毛、色黑而长。2例指甲变白。

骨损害：骨骼X线检查7例仅有硬化性骨损害，2例仅有溶骨性骨损害l例，并存者2例。以躯干、四肢远程和骨盆受累多见。

水肿及浆膜腔积液：四肢水肿7例。腹腔积液者12例，胸腔积液5例，心包积液3例。

视水肿：均行视检查，11例存在视水肿。

误诊情况：所有病例早期均误诊，误诊时间2～36个月，其中误诊慢性炎症性脱髓鞘多发性神经根神经病（CIDP）9例，糖尿病周围神经病变2例，多发性肌炎2例，肝硬化3例。

治疗方法：予以免疫抑制剂硫唑嘌呤100mg，口服，1～2次/日，甲泼尼龙1000mg冲击，3～5天后改为口服泼尼松片，同时给予营养神经、利尿、降压等对症及支持治疗，其中5例加用大剂量丙种球蛋白，1例进行了血浆置换。

结 果

16例中，全身症状有不同程度好转12例，4例周围神经症状、脏器肿大、浆膜腔积液改善明显。2例丙种球蛋白冲击治疗后肢体肌力短期改善明显，但l～2个月后症状反复，再行冲击治疗无效。2例患者无明显改善，2例患者死亡。

讨 论

病因：本病病因尚未完全阐明，多数学者认为本病属于自身免疫性疾病，其发病基础是浆细胞瘤，可伴发多发性骨髓瘤、孤立性浆细胞病、巨球蛋白血症及良性丙种球蛋白血病等。认为POEMS综合征可能是由促炎症因子作用的失衡所致，其中涉及的细胞因子包括IL-1β、IL-2、IL-6、TNF-α、IFN-α和血管内皮生长因子（VEGF）［1-6］。Belec等［7］在18例POEMS患者中研究发现，其中9例伴有多发性Castleman病（MCD），由此提示，人类疱疹病毒HHV-8感染与POEMS综合征伴MCD有很强的相关性。

临床诊断：POEMS综合征是Crow等1956年首次报道的一种与浆细胞病有关的多系统病变，一度称为Crow-Fukase综合征或PEP综合征、Shimpo综合征和Nakanishi综合征等。Bardwick等［8］取其五大临床主征英文首字母，即多发性神经病变（Polyneuropathy,P）、脏器肿大（Organmegaly，O），内分泌病变（Endocrinopathy,E），M-蛋白（M-protein，M）和皮肤改变（Skin change,S）命名为POEMS综合征。2003年，Dispenzieri等分析了99例本病患者的临床表现后提出新的诊断标准［9］，即主要标准，包括感觉运动性周围神经病和（或）单克隆浆细胞增生性疾病。次要标准，包括骨骼损害、巨大淋巴结增生症（Castleman病）、器官肿大（脾、肝或淋巴结）、内分泌病（肾上腺、甲状腺、垂体、性腺、甲状旁腺和胰腺）、水肿（外周性水肿、腹水及胸水）、皮肤改变（色素沉着、多毛症、多血质、血管瘤和白甲）及视水肿。需符合2条主要标准及至少1条次要标准，或1条主要诊断标准和至少3条次要标准。本组16例与以上标准符合。但国外有学者报道同时满足多发性周围神经病、脏器肿大、内分泌改变、单克隆浆细胞异常、皮肤改变的病人不一定都是POEMS综合征［10］，建议将血管内皮（细胞）生长因子（VEGF）作为参考条件。

对POEMS综合征而言，应重视其突出的首发症状，下肢感觉运动性周围神经病变相关症状是其较典型的起病形式，伴有双下肢水肿者更应高度怀疑，本组病人中以四肢麻木起病者11例（68.75%），其中伴发下肢水肿者7例（43.75%、63.63%）；伴有消瘦、发热、晕厥、胸腔积液、腹腔积液、阳痿、男发育、皮肤色素沉着、关节痛、慢性腹泻和蛋白尿等较少见首发症状者，往往显示疾病状况十分复杂，难以用常见病解释的，应该考虑POEMS综合征的可能。随着病情的进展，肝肿大、脾肿大或（和）淋巴结肿大逐渐呈现；内分泌异常多见，男性以阳痿、女性化为特点、女性以甲状腺功能减退为特点，检测睾酮或甲状腺激素水平明显减低则更具有支持意义［11］。皮肤色素沉着尤为突出，特别伴有皮肤硬化者是一个明显的提示，本组中11例出现皮肤改变（68.75%），7例皮肤粗糙（43.75%、63.63%）。水负荷过多早期表现为双下肢水肿、双足下垂发绀尤为典型。晚期全身广泛水肿，以多浆膜腔积液（胸腔、腹腔、心包、腹壁、阴囊等）为特征，其中，腹水多为慢性过程，易误诊为肝硬化伴顽固性腹水。

治疗：由于本病的发病机制尚不十分清楚，目前尚无特效治疗方法，据报道平均存活33个月，个别存活13年。如VEGF致病学说最终得到确认，则为治疗提供了一个一致的靶点。抗VEGF抗体、可溶性VEGF受体及VECF吸收柱治疗POEMS综合征，新颖独特，需继续试验［12］。大多数学者认为对孤立性浆细胞瘤首选放疗有望彻底缓解病情。皮质激素可以使多数病情短期改善，效果不佳时可以使用免疫抑制剂，血浆置换等治疗；伴骨髓瘤者，可行放疗、化疗或手术治疗。也有学者尝试干细胞移植［13］以及贝伐单抗治疗POEMS综合征，患者症状改善，但由于经验较少，远期疗效尚待进一步观察。本组病例中12例经激素及免疫抑制剂治疗后症状均有不同程度缓解，4例病程在2～6个月者明显缓解，推测免疫因素更多地参与发病，病程早期浆细胞增生相对较轻，故疗效较好。静脉给予丙种球蛋白、血浆置换等治疗是否有效尚需进一步评价［14］。POEMS综合征的病情和预后，取决于伴发疾病的性质稻患者的全身状态，长期激素治疗的不费反应也是致死原因之一。POEMS综合征临床症状的多少对生存没有影响［15］。随着生存时间的延长可能有新的症状出现。常见的死因是呼吸循环功能衰竭、进行性营养不良、感染、肾功能衰竭。

参考文献

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14 Diego M,JudithRO,Nicholas JT,et al.Plasma-cell dyscrasiawith polyneuropathy:the spectrum of POEMS syndrome［J］.N End J Med,1992.327（27）:1919.

15 Dispenzieri A,Kyle RA,lacy MQ,et al.POEMs syndrome:definitions and long-term outcome.Blood,2003,101（7）:2496-2506.