尿毒症维持性血液透析后胸部进展性病变的CT分析

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[摘要]目的：分析长期尿毒症患者维持性血液透析后胸部进展性病变的ct表现及临床意义。方法：收集临床诊断尿毒症长期血透后胸部X线反复异常且进行性变化的46例患者的CT影像资料进行回顾性分析。结果：（1）肺部的CT表现多种多样：肺叶实变，肺组织毛玻璃密度，肺气囊或支气管扩张，肺内结节，弥漫性粟粒样密度，支气管血管间质增厚，肺气肿；（2）心脏大血管：心脏增大，心肌肥厚，肺静脉瘀血，肺动脉主干增粗，主动脉及冠状动脉血管壁钙化、心包钙化，心包脂肪垫增加；（3）胸腔积液或并叶间积液，胸膜增厚；（4）肺门、纵隔淋巴结轻、中度肿大；（5）胸壁椎体骨质增生前纵韧带钙化，肋骨病理骨折，小血管壁钙化，肌肉层萎缩脂肪层增厚。结论：尿毒症维持性长期血透后患者以心、肺病变为主，且胸部异常呈进行性、多样性CT影像改变。

[关键词]尿毒症；血液透析；计算机断层成像

[abstract]Objective：To discuss thoracic findings in long-term maintain Hemodialysis Patients based on the CT findings after X-ray and its clinical significance.Method:46 uremic patients with clinical complaints who had received long-term hemodialysis were retrospectively analyzed.lung,pleural,mediastinal,vascular,thoracic wall abnormalities related to hemodialysis therapy were assessed.Results:① various CTfindings of lung: vascular congestion, ground-glass opacity, parenchymalcarring-fibrosis,parenchymal consolidation,emphysema-bullae, broncho-vascular interstitial thickening, lung nodules, bronchiectasis;② Cardiovascularfindings: Aortic calcification, cardiomegaly, calcifications of the coronary arteries, pulmonary artery caliber enlargement;③ intrathoracic hilar and/or mediastinal lymphadenopathy enlargement was common CT findings in the hemodialysis patients; ④ pleural effusion,pleural thickening,fissural thickening;⑤thoracic wall soft-tissue calcification,costal fractures,muscular atrophy.Conclusions：The thoracic CT complications of hemodialysis were multiple and complex,cardiovascular and pulmonary parenchymal were two main topics.

[KeyWords]uremia;hemodialysis;computed tomography

尿毒症引起的水、电解质和酸碱平衡失调、毒素蓄积及内分泌紊乱可导致人体多系统与脏器受损，维持性血液透析可以排出患者血中过多的毒素与水分，纠正电解质、酸碱平衡紊乱，但是血液透析是一种非持续状态的替代治疗方法，在一次数小时的透析过程中通常无法将患者体内毒素降至正常水平，而且血液透析过程中的血流动力学改变、生物相容性改变等诸多因素都可影响患者的心、肺功能，加之透析间期毒素的蓄积、水钠潴留、代谢性酸中毒，肾性贫血，以及患者的微炎症状态、营养状态等全身状态的改变均可加重心、肺等全身病变，随着透析的延长其胸部临床症状和胸部X线表现多种多样，已越来越受到人们的重视[1－4]，本研究主要在胸部X光平片基础上分析一组长期血透病人的胸部持续性、反复性病变的CT表现。

1资料与方法

1.1病例选择收集本院2004年1月至2009年7月临床诊断尿毒症并进行维持性血液透析治疗的患者，临床上采用Fresenius4008s血液透析机普通透析，血流量200~260ml/min，进行碳酸氢盐透析治疗，透析液流量：500ml/min，每次透析4h，患者维持性血液透析时间25~247周，每周透析3次，均采用动静脉内瘘作血管通路。本科室PACS系统有多次胸部X线检查，且同时有一次或多次CT检查资料的46例病例进行回顾性分析。男28例，女18例，年龄39~78岁，平均年龄（66±12.5）岁。临床表现有咳嗽和咳痰，气促和呼吸困难，纳差、乏力、恶心、呕吐、水肿及少尿等症状。

1.2检查方法CT检查采用GE多排螺旋CT，进行常规CT胸部平扫，层厚/层间距:5/5mm，螺距1.0，电压120kv，250mAs，FOV=40，对部分病灶采用高分辨扫描，42例进行动态增强扫描，36例进行复查，心肌肥厚以增强后左室长、短轴平面肌层增厚、室间隔移位并结合平片测量结果综合判断，肺瘀血以上、下肺静脉增粗并结合胸部站立位平片为标准。

2结果

2.146例尿毒症维持性血透后胸部X线病变异常的CT表现（1）肺部的CT表现多种多样：肺静脉瘀血38例占82.6%，肺间质条索或网状阴影27例占58.2%，肺叶实变13例占28.2%（如图1），弥漫性粟粒样密度9例占19.6%（如图2），肺内单发或多发结节7例占15.2%，肺不张6例占13.0%，肺气囊6例占13.0%，支气管扩张5例占10.8%（如图3）。（2）心脏大血管：心肌肥厚42例占91.3%，主动脉结钙化35例占76.1%，冠状动脉血管壁钙化34例占74%（如图4），肺动脉主干增粗24例占52.2%，心包积液8例占17.4%，心包脂肪垫明显19例；（3）46例中胸腔积液36例占78.3%，叶间积液16例占34.8%（如图5），胸膜增厚32例占69.5%；（4）肺门、纵隔淋巴结轻中度肿大18例占39.1%（如图6）；（5）胸壁椎体骨质增生前纵韧带钙化31例占67.4%，肋骨不全骨折13例占28.2%，胸壁小血管钙化5例占10.9%，肌层萎缩脂肪层增厚26例占56.5%。

3讨论

3.1尿毒症长期维持性血液透析后胸部平片的临床意义：X线摄片有助于对肺部阴影治疗变化的动态观察，测量心胸比动态评价心脏变化及监测肺淤血。长期的肺功能受损引起肺动脉高压，平片上可表现为右肺动脉干增粗，大血管的受损在平片上主要表现为主动脉弓管壁钙化。本组中所观察的上述影像学表现出现时间与文献[4，5]报告维持性血透开始后3~18个月出现一致。此外，通过胸部平片能发现肋骨及胸椎的变化，判断骨质疏松及韧带钙化。临床上为了对胸部病变更清楚显示，CT是最佳的选择方法。

3.2CT检查在尿毒症长期透析后肺部病变中的意义本组病例中由于年龄增加、透析时间延长，肺部的CT表现多种多样，肺静脉瘀血38例占82.6%，肺间质条索或网状阴影27例占58.2%，肺叶实变13例占28.2%，弥漫性粟粒样密度9例占19.6%，肺不张6例，肺气囊6例，支气管扩张5例，这些病变在CT层面上主要集中在肺中内带。其原因可能与尿毒症肺炎的病理基础有关[6，7]，尿毒症肺炎的病理改变大体为弥漫性的橡胶样变化或称为硬性肺水肿，伴有肺重量增加。显微镜下主要表现为肺泡毛细血管扩张、淤血，肺泡内含有丰富的纤维素性水肿液，呈胶冻样、易凝固，肺泡壁增厚、肺泡间隔肿胀和水肿，并有单核细胞、肺泡巨噬细胞浸润，严重时可有出血性肺水肿，肺泡壁细胞脱落和透明膜形成。血液透析病人的体液与细胞免疫被抑制，T淋巴细胞合成白介素-2（IL-2）障碍，细胞膜IL-2受体表达自发增加，故尿毒症和血液透析双重因素引起病人免疫功能低下，诱发院内感染率增加，院内感染病原菌常见为大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，铜绿假单孢菌，白色念珠菌[5]。萄球菌和结核菌等病原体感染而引发的肺实质浸润是最重要的CT表现[6]。CT检查有助于区别陈旧性肺结核与新发活动性病灶，陈旧性病灶表现为一侧或双上肺斑点、条索状增密影，继发性浸润性肺结核表现为上肺或双肺的斑片状、结节状、粟粒状阴影，可见枯枝征、空洞[7，8]。CT增强显示肺门、纵隔淋巴结轻中度肿大18例，可能与反复发生的尿毒症肺水肿与肺内炎症有关，其影像特点是轻、中度增大、分界清楚未见融合、轻度强化。CT显示肺内单发或多发结节7例，为胸片显示进行性增大病例，CT检查征象具有肿瘤特征，其中1例因增强后不强化而鉴别诊断为叶间包裹性积液。

3.3维持性血液透析后心、大血管的CT影像表现心血管并发症是维持性血透最常见的并发症，主要有高血压、低血压、心力衰竭、尿毒症性心包炎、主动脉钙化及冠状动脉钙化、狭窄等[2，9]，本组病例以中老年为主，血管钙化及心脏中重度增大常见，CT影像表现主要为心肌肥厚42例占91.3%，主动脉结钙化35例占76.1%，冠状动脉血管壁钙化34例占74%，肺动脉主干增粗24例占52.2%，心包积液8例占17.4%，胸壁小血管钙化5例占10.9%，心包脂肪垫明显19例。维持性血液透析后白细胞聚集于大血管内膜，与其表面粘附分子表达增加和白细胞活性增加有关，血清晚期糖基化终末产物的增加是心血管疾病的独立危险因素，糖基化终末产物与糖尿病、血管性疾病、衰老以及肾脏疾病等多种疾病密切相关[2，4]。随着透析技术不断进步，透析患者的生存期也逐渐延长，患者发生主动脉及冠状动脉钙化的几率很高。血管钙化是血管的炎性细胞启动的程序性成骨过程，主要累及血管内、中层和心脏瓣膜，钙化部位多发，多出现在维持性透析12个月以后，平均（21.15±12.12）个月[9，10]。

3.4胸膜病变及胸壁骨性结构胸腔积液是维持性血透最常见并发症之一，单侧或两侧胸腔少量或中等量积液多见，常见于血透开始后2~50个月出现[7，11]。本组中46例中胸腔积液36例占78.3%，叶间积液16例占34.8%，胸膜增厚32例占69.5%。发生机制主要是水、钠潴留，营养不良导致低蛋白血症，炎症导致胸腔积液滤过增加，心功能不全或尿毒症毒素损害胸膜转运功能等，尿毒症患者普遍存在微炎症状态，并且与尿毒症心血管并发症密切相关[10，11]。本组病例中椎体骨质增生前纵韧带钙化31例占67.4%，肋骨不全骨折13例占28.2%，胸壁小血管钙化5例占10.9%，肌层萎缩脂肪层增厚26例占56.5%。其原因主要是胸壁顺应性改变，尿毒症时，活性维生素D3缺乏，甲状旁腺功能亢进，骨铝的沉积和营养不良均可致肾性骨病，透析治疗1年以上的患者几乎都存在程度不同的营养不良[1，7]。

总之，尿毒症长期维持性血透后的胸部并发症复杂多样，特别是中、老年患者，影像学检查是一种准确的、非侵入性的诊断途径，对于X线平片表现为进展性、反复性病变，胸部CT是维持性血液透析病人心、肺病变和相伴随的胸部异常最敏感的影像学方法。

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[基金项目]：

广东省医学科学技术研究基金，编号（A2009369）

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