胸壁结核38例诊治分析
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摘要：目的 探讨胸壁结核患者的临床特点及诊治方法。方法 对我科38例胸壁结核患者的临床特点和诊治结果进行分析。结果 本组38例患者经过保守治疗及手术治疗全部治愈。结论 手术治疗是治疗胸壁结核的根本方式，治愈率高。
关键词：胸壁结核；手术治疗
中图分类号：R787 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2013）04-0-01
胸壁结核是临床较常见的胸壁疾病，其病变可能侵犯胸壁各种组织。多发生于青、中年人，以20-40岁多见，年老体弱者也可发生，男性较多。大多数病人症状不明显，主要继发于肺结核、胸膜结核或纵隔淋巴结核。然而胸壁病变的程度与肺和胸膜病变的轻重存在很大差异，临床上在出现胸壁脓肿时，已经找不到原发病灶。2004年9月-2012年8月我科收治38例此病患者，经过治疗，效果满意，现报导如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组38例，男29例，女9例，年龄在16-73岁之间，16-45岁31例，45-60岁4例，60-73岁3例。左侧17例，右侧21例。脓肿大小在2x312x13cm2病变继发于肺结核14例，有2例合并有活动性肺结核，继发于结核性胸膜炎22例。病变局限于软组织而肋骨完整无损6例，胸骨破坏1例，肋骨破坏受损形成哑铃形脓肿者31例。病灶位于胸前壁者15例，胸侧壁者23例。肿块破溃形成窦道10例，皮肤完好者28例。大多数患者有低热、盗汗、虚弱乏力，局部有不同程度疼痛。
1.2 非手术治疗
有3例患者脓肿较小，也未见骨破坏，在抗结核治疗同时，行脓肿穿刺排脓后，脓腔注入链霉素0.5g，并加压包扎，每2天一次而获得治愈。
1.3 手术治疗
余下35例患者均行正规抗结核治疗3-4周，复查血沉正常后，行手术治疗。手术方法为：窦道形成者行梭形切口，切除坏死皮肤及窦道口。皮肤完好者沿肿物长轴切口。病变局限患者给予彻底切除病灶，充分冲洗止血后不放引流管局部加压包扎切口。对于肋骨破坏形成脓肿者，因脓肿基本上呈哑铃型，手术时切开脓肿浅部的软组织，将脓肿壁尽量完整切除，不能完整切除者尽量清除坏死组织，并找到与肋骨深部脓肿相通的窦道，沿窦道走向切开肋间组织，视术中见骨破坏情况决定是否将肋骨切除，如骨质破坏较重者，将相应肋骨段切除。窦道潜行于多个肋床下者，先探查窦道走行的方向，去除遮盖的肋骨段，然后用刮匙于窦道内将窦道外壁顶起，避开肋间血管及神经，沿着平行肋间血管及神经走行的方向将肋床及其下窦道壁切开，自临近窦道口的肋床开始依次切开窦道直达盲端，逐一将病变组织清除。将肋骨深部的脓腔及坏死组织完全清除，脓肿切除后腔隙给完全止血，用无菌生理盐水冲洗，再用链霉素溶液冲洗，游离带蒂肌肉瓣填充创腔，放置引流管，缝合切口，给加压包扎。
2 结果
38例患者均痊愈，34例术后患者切口甲级愈合，1例老年患者切口感染经处理后二期愈合。有2例合并肺结核患者术后两周复查胸片未见病情恶化情况。38例患者经随访，复发2例，经再次手术治愈。
3 讨论
（1）胸壁结核主要继发于胸内结核，如肺结核或胸膜结核，结核病灶可能通过粘连部的淋巴管，累计胸骨旁和胸椎旁以及肋间的淋巴结，使之形成结核性干酪样病变，穿透肋间组织在胸壁软组织中形成脓肿或溃破后形成慢性窦道。亦可由浅表的肺结核或胸膜结核直接扩散到胸壁。也可能是结核菌入侵肋骨或胸骨发生结核性骨髓炎，形成胸壁结核。胸壁结核有一般结核表现，如虚弱，疲倦，盗汗及低热等，局部有不同程度的疼痛，多比较轻微。肿物出现以后，穿刺脓液涂片及细菌培养检查无细菌，也不易查到结核菌。胸壁结核所形成的窦道，边缘部分瘢痕收缩，创面肉芽浮肿，活体组织检查常可发现结核病变。
（2）胸壁结核多发于青年及中年，一般根据病史、症状、体征及辅助检查确诊，需注意与结核性脓胸，椎旁脓肿，乳腺结核的鉴别。但是对无明显包块或不伴有剧烈胸痛者易误诊[1]，常误诊为肋软骨炎、肋间神经痛、胸部肿瘤等。脓肿诊断性穿刺常能确诊结核病变。胸壁结核患者均应常规行胸部CT扫描，不但可以明确有无骨质破坏，还可了解肺部、胸膜以及纵隔淋巴结的情况。胸部CT扫描及超声检查可在术前更多了解胸壁结核病灶的范围，尤其是胸壁多发性脓肿以及肋骨深层的窦道，这样可避免术中遗漏病灶[2]。对于有活动性肺结核或纵隔淋巴结结核的病人，应加强休息、营养、全身支持及正规抗结核治疗3-4周后，病人体质状况较好，血沉正常或动态观察血沉有明显下降的基础上尽量早手术。
（3）胸壁结核90%以上呈哑铃型，对单发且病变范围不大的病灶治疗效果较好，而对多发性并且病灶范围大的患者，大范围行胸廓成形手术，对患者创伤大，患者难以接受。因此，本组病例中有8例较年青患者，术中见肋骨破坏较轻，我们采用不切除助骨的病灶清除术，保持胸廓完整，术后残腔用链霉素溶液冲洗，辅以抗结核治疗，也获得满意治疗效果。虽然愈合时间较长，但患者易接受，尤其是年青患者。本组中3例年老患者因体质很差，不能耐受创伤大和长时间手术，在术中选择性切除破坏严重肋骨，彻底清除病灶，术后加强支持及抗结核治疗，也获得满意治疗效果。
（4）对于胸壁结核合并有活动性肺结核患者，在有效抗结核治疗3-4周左右，注意休息，加强营养，也应尽早给予手术治疗。本组有2例患者术后复查血沉和胸部摄片均未见有血沉增快及肺部病灶恶化的迹象。我们认为合并有活动性肺结核患者不是手术禁忌。
（5）胸壁结核是全身结核病的一部分，因此必须注意全身治疗。结核病灶的复发与手术及术后治疗有很大关系，术中彻底清除病灶，术后坚持全程治疗可避免或减少复发。本组病例中有2例患者术后复发，复发的原因我们分析认为可能是：①病灶清除不彻底，或者残腔充填不充分。②手术时机掌握不成熟[3]。③患者服抗结核药物是否规律、疗程是否足够。④结核菌是否有耐药。⑤术后伤口加压包扎是否达到胸壁软组织与创面紧密结合。
参考文献
[1] 蔡新民，王健，张春英.胸壁结核误诊为乳腺肿瘤8例分析[J].中国当代医学，2010，17（28）：123-124.
[2] 刘丽君，张维民，王福臣.胸壁结核术后复发原因的探讨[J].中国防痨杂志，2005，27（4）：272.