单臂外固定架治疗胫腓骨干骨折59例报告
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.108
2007年1月～2010年1月对59例胫腓骨干骨折患者行单臂外固定架治疗，所有患者均获随访，且均回院拆除，效果满意，现报告如下。
资料与方法
本组患者59例，均为单侧，其中男36例，女23例；年龄19～72岁；开放性骨折25例，闭合性骨折34例；车祸致伤31例，坠落伤12例，压砸伤16例；粉碎型21例，螺旋型22例，横断型7例，短斜型4例，长斜型5例。
治疗方法：根据骨折情况，对横断、短斜型骨折先行C型臂透视定位或根据X线片，确定断端平面，于小腿前内侧经皮钻孔，中间两孔距离断端均＞4cm，另两孔间距无硬性规定，但最好选择在坚质骨处，以增加其牢固性。分别拧入4枚长杆螺丝钉，以刚出对侧骨皮质为度。安装固定架长臂，透视或不透视下，手法复位后，拧紧各螺丝，再次透视，进一步纠正其短缩、旋转、成角畸形，使之尽量达到解剖复位，调整各枚固定螺钉。对于粉碎型、开放性骨折及长斜型骨折，则采用小切口直视下复位，外固定架固定。以骨折断端为中心，行前外侧纵形小切口3～4cm，不剥离骨膜，直视下复位后行外固定架固定对于有较大碎骨块、长斜型和螺旋型骨折则可用单独螺钉固定后，再用外固定架固定。对小碎骨片，则可用骨胶黏附。安装完毕后，被动活动患肢，确保其牢固。腓骨根据术中透视情况，胫骨固定完毕后，一般能够自行复位，对于移位较大，可给予切开复位行简单内固定。术后保持各钉孔清洁，每隔1天用碘伏消毒各钉孔，直至各钉孔无渗液、无红肿。早期即可在床上活动膝踝关节，2周切口拆线后可扶双拐下地活动，但患肢避免负重，拍片或透视检查骨折断端情况。
疗效判断标准：参照《中医病症诊断疗效标准》进行评定［1］：①临床治愈：对位对线满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无压痛、叩击痛，患肢无明显短缩，骨折成角＜5°，膝关节屈伸功能受限在15°以内，踝关节屈伸活动受限在5°以内；②好转：对位对线尚可，骨折线模糊，患肢短缩＜2cm，成角＜15°，膝关节屈伸功能受限在30°～45°以内，踝关节屈伸活动受限在10°～15°以内；③未愈：骨折对位对线差或不愈合，患肢短缩＞3cm，膝关节屈伸活动受限在45°以上，踝关节屈伸活动受限在15°以上，患肢不能负重。
结 果
59例经3～18个月随访，均获骨性愈合，无明显畸形，无膝、踝关节僵硬。愈合时间3～6个月，平均4.2个月。术后有2例患者未遵医嘱，1个月时患肢即开始负重，致断端发生成角移位，及时给予透视下矫正，后正常愈合。按上述标准评定疗效，本组临床治愈54例(91.53)，好转5例(8.47%)。
讨 论
胫骨骨折后小腿肿胀、疼痛，应注意检查组织损伤的范围和程度，以及有无神经、血管损伤、胫骨上段骨折和腓骨颈骨折，应注意动脉和腓总神经损伤的可能。对骨折端的重叠、成角和旋转移位，应完全矫正，避免影响小腿的负重功能和发生关节劳损。无移位骨折可仅用夹板固定，直至骨折愈合。有移位的稳定骨折，可用手法整复、夹板固定。不稳定骨折，可用手法整复、夹板固定，并配合跟骨牵引。开放骨折应进行彻底清创，同时整复骨折，利用跟骨牵引维持骨折对位，伤口愈合后则加夹板固定。陈旧骨折畸形愈合者，可用手法折骨整复、夹板固定或配合牵引。合并骨筋膜室综合征，应切开深筋膜彻底减压。
胫腓骨骨折在全身长骨骨折中发生率最高，约10%［2］。外固定架早在19世纪末即已问世，直至20世纪70年代才有了突破性进展，而单侧外固定架近年在创伤骨科领域获得了广泛应用。尤其是在治疗胫腓骨骨折过程中，其操作简单、固定牢靠，免除了钢板内固定后需要再次切开取出的痛苦，有其独特的优越性。其优点在于：⑴术中不剥离骨膜，或仅有少量剥离，有利于保护血运，提高骨折愈合率，缩短其愈合时间；⑵对开放性骨折，可以同时处理软组织创面，不影响骨折固定，术后便于换药、引流、植皮等处理，减少感染的机会，甚至是某些复杂情况下的惟一选择；⑶可以早期进行功能锻炼，避免关节僵直，而不影响骨折愈合；⑷原始骨痂形成后，通过放松固定臂中间的锁钮，可以增加对骨折断端的应力刺激，消除应力遮挡，即由早期的刚性固定转为后期的弹性固定，有利于骨痂的生长、塑形，从而达到骨折早期愈合的目的；⑸可以在骨折位置不满意的情况下重新调整复位。理想的骨折治疗方法应同时满足以下几点要求：①骨折解剖复位；②可靠的固定；③骨折快速愈合，功能同时恢复；④方法简单，损伤小、经济、不需二次手术［3］。外固定架基本满足上述要求。
单侧外固定架操作方便，具有一定的实用价值，特别适合基层医院应用。但是，任何固定器械都有其局限性，其缺点在于：⑴针孔易感染；⑵一旦出现问题需要拆除钢针时，难以立即更换其他内固定；⑶体外装置对日常生活影响较大，如沐浴等；⑷还可能出现固定螺钉松动、成角畸形、骨不连等并发症。所以在应用单臂外固定架时还应注意以下几点：①应用配套螺纹钉，不能用钢针代替，以免松动。螺纹钉以刚出对侧皮质为宜，不能过深或过浅。技巧为到达对侧皮质时有阻力感，出皮质时有落空感；②术后尤其是早期，应加强护理，定期换药，保持针孔干燥，合理应用抗生素；③外固定臂距皮肤2cm为宜，太近易压迫皮肤形成压疮，太远则扭矩过大，固定力不足，易使骨折断端移位或成角；④外固定架要求置于胫骨前内侧，即张力侧，通过外固定臂，可以将张力转化为压力，有利于骨折愈合。若置于前外侧，则胫前肌收缩受限制，引起疼痛，踝关节活动功能障碍。需要特别说明的是，若骨折靠近膝、踝关节则不适于外固定架固定，一者其力臂短，易成角，再者若跨关节固定则容易影响关节活动。
参考文献
1 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社,1994:172.
2 王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京:人民卫生出版社,2001:1060.
3 杜宁.骨折治疗的理想方法和原则［J］.中国骨伤,2002,15(2):84-85.