试析陆懋修从阳明论治温病之特色
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陆懋修(1818―1886)，又名免矾，字九芝，号江左下工，又号林屋山人，江苏元和(今江苏吴县)人，为清代后期著名的医学家。陆氏出身于官宦之家，儒医兼通，陆氏秉承家学，对先人的医学成就颇为敬重。他曾三十余年坚持潜心研究《内经》、《伤寒》等医学经典著作，终于贯通医理而成为一代名医。陆氏一生博览群书之余，著述不断，有《世补斋医书》流传于世。陆氏阐述医理必据《内经》、《伤寒》之论，临证治疗多宗仲景之法，并参考柯琴、尤怡两家之言而自成体系，对《内经》运气学说及《伤寒》阳明病论治多有发挥。其从阳明论治温病的医学思想成为陆氏之一大特色，他对温病的治疗思想及用药经验对后人颇有启发。
1 温病归属于伤寒之内。治疗应从阳明论治
明清，伴随着温病学派的兴起，一些医家认为，《伤寒论》只是论述了风寒邪气致病，而对于温热病却论之不详，于是当时社会上出现了一遇外感温热病，无不力辟伤寒方的“重今轻古”局面。陆懋修以为伤寒“正名为始”，全面系统地继承了仲景伤寒学说，并且进一步引申发挥，寓温热病治疗于伤寒之中，对纠正时弊确实起到了一定的积极作用。《难经》认为：“伤寒有五。有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”陆氏主张前者伤寒，为外感病之总名。外感病分类应以前者之伤寒为纲，以其下五者为目。因此，温病应归属于伤寒(广义)之内。温病的发病常由里而出表，其始即为阳明证，或者始自太阳而入阳明。
正如在温热病中，除春温外，暑温、伏暑、湿温等发病初起即见气分证候，温热性质温病初起往往以热盛阳明证为多见，而且病情严重。这一阶段，邪正交争最为激烈，如果治不得法，邪气往往内传深入营血，甚则导致液涸、窍闭、动风等险局。因此，临证正如陆氏所强调的那样，治疗要牢牢把住阳明气分关，而使病愈于气分阶段，这对于提高疗效、改善预后至关重要。
然而，陆懋修由于过于崇尚《伤寒论》等经典著作，尊经崇古，极力排斥温病学派的一些新理论、新观点，因此很难把温病学新近诞生的一些特色理论兼收并蓄，而把伤寒学与温病学相互融合，丰富原有的理论内涵。陆氏在辨证方法上只注重六经辨证，对于伤寒病通常以六经分证，病证传变符合六经传变规律；而温病传变，六经传变规律就不甚明显，单纯使用六经辨证，往往使辨证结果不甚全面，而且不能较为准确地判断温热病的传变阶段与预见转归方向。
2 论治阳明当分经腑，以祛邪撤热存阴为原则
陆氏提出“阳明为成温之薮”，阳明主里，为燥金之气所化。外候肌肉，内以候胃，有病经、病腑之不同。阳明在经之证，以汗、吐、清火治法为要。太阳初入阳明，阳明经证兼表，当用汗法；阳明邪浅，热郁于胸膈，虚烦懊慑，则以栀豉汤探吐之；阳明热炽，当用白虎汤直折其热；虚则白虎加参汤补而达之。入腑，腹有燥屎之阳明腑证，当用承气法撤热救阴为急务。病为应下之证，该下则下，下之则安，决不能姑息。陆氏认为，病在阳明之经，虽大不大，一用芩、连、膏、知，即能化大为小。病到阳明之腑，不危亦危，非用硝、黄、枳、朴，不能转危为安。而温热病往往不尽燥结，反为胶闭，虽所下如胶，应宜再下。
在温热病发生、发展过程中，有着发病急、病势重、变化快的病证特点，因此治疗手法上要求速、准、效，以求快速控制病情，救急截变，阻止疾病向纵深发展。陆氏倡导使用清热解毒、苦寒攻下之品，直消内热，削弱病邪，以冀阻断病程，缩短愈期。
温病邪初犯卫，宜首用辛平表散之剂，以期邪从表解，然而过分强调从阳明论治，骤用阳明常用的寒凉清气之剂，往往使邪气内闭而不易外达，使病情因此而加重。因此，临证中，只有真正邪人阳明气分，方可使用清解气热之法，万万不可早用或者滥用，以防“寒凝郁遏”之弊。
3 湿热温病宜从中气而治。方以苍术白虎之类
陆氏依照《内经》的六经气化之标本中所见的理论，由于六经本标不同，气应异象，故阳明病气化传变有其特殊的规律，即燥则从本，热则从标，湿则从中见。“湿而见为湿温，必治阳明。”因而，湿温之病应从阳明论治，方以苍术白虎汤之类，以清阳明气分之热，兼以去湿。
由于湿温病病情复杂，对于伏暑等湿热类温病，湿热之邪困阻中焦，往往与内停之积滞混杂，相互搏结于肠腑，而致大便胶闭，而非燥结之证，治疗应消导、通下、清热、化湿等数法并用，使湿热积滞再三缓下方尽。如果只使用苦寒之剂反复攻下，往往造成湿热积滞之邪不除，而徒伤胃气。
4 以葛根芩连汤为主方。临证用药重寒凉清解
陆氏说：“《伤寒论》之有青龙、白虎也，盖因伤寒初起，失用温散，寒邪内传，便成温热。治必改就寒凉，故两方并用石膏，而其分则在一用桂、麻，一不用桂、麻。有桂麻者，不可用于温热病专属阳明之候，但可用于伤寒病欲转阳明之候。无桂麻者，则可用于伤寒病已人阳明之候，即可用于温热病发自阳明之候，盖其时阴为热伤，伤津伤液，惟寒凉之撤热力始足以救阴。热之不撤，阴即有不克保者。所以芩、连、膏、黄，皆以治温，非以治寒。只除去起首桂、麻二物，则伤寒论中方大半皆治温治热方矣。”陆氏精心选取《伤寒论》中十首方剂作为温病治疗主方，而以葛根黄连黄芩汤列为温病治疗之首方，同时从刘河间、陶节庵、《肘后方》、《和剂局方》等书中精选经多年尝试非常好用的方剂十二首作为补充。
在温病治疗中，陆氏主张使用“去邪撤热存阴”的治疗思想，临证倡导使用白虎、承气、葛根芩连汤之类，苦寒泄热方能保存阴液，如热之不撤，则阴即有不克保。他反对片面使用养阴，认为片面养阴不仅被动，而且滋腻难散，反有引邪内陷之弊。陆氏经过反复临证摸索，从仲景诸方中筛选出葛根黄芩黄连汤作为温病治疗主方，认为阳明病无论有无表里证、有无下利证皆可用，随证可加入芎、芷、羌、独、荆、防、藁、蔓、薄荷、桑叶、藿香、香薷、赤芍、丹皮、黑栀等药，以期以轻去实，病即化大为小。同时，陆氏在葛根黄芩黄连汤基础上，或将其原方加减化裁，或只用其立方之意而另辟新方，于《不谢方》中自拟温病治疗九方，用于治疗伤寒成温、冬温、风温、春温、湿温、夏暑、秋燥、痧疹、温病血证。其方中用药多轻灵而不滞重，苦寒而不过于败胃伤阴，确实为后世起到了左右逢源、执简驭繁的示范作用。
陆氏在临证用药时，对于热盛倾向较重的，常常在方中加入银花、连翘等寒凉清解之品，以及赤芍、丹皮、栀子等凉血活血之品，在治疗中确实起到了凉营、透营分之热转出气分的作用，这样既可抑制阳明气分之邪向营血分深入，又可使已入营分之邪“透营转气”，以增强阳明气分用药的疗效。由此足见陆氏临证经验之丰富、用药之老到。
5 温病丹痧斑疹之证，惟宗伸景葛根芩连一法
陆氏认为：“丹痧斑疹四者，丹与痧类，斑与疹类。痧轻而丹重，疹轻而斑重。”“而痧之原出于肺，因先有痧邪，而始发表热。治痧者，当治肺，以升达为主，而稍佐以清凉。疹之原出于胃，因表热不解，已成里热，而蕴为疹邪。治疹者，当治胃，以清凉为主，而少佐以升达。痧于当主表散时，不可早用寒泻。疹于当主苦泻时，不可更从辛散。”温病丹痧斑疹之证，惟宗仲景葛根芩连一法，出入增减，“故当正治痧疹时，必兼行升清两法，表里交治，务使痧疹与汗并达。”
而斑为阳明热毒，治疗宜清胃泄热，凉血化斑；疹为太阴风热，治疗宜宣肺达邪，清营透疹；若斑疹并见，治以化斑为主，兼以透疹。斑疹初透之时忌过于寒凉，若过用苦寒、寒凉之品，容易使邪热遏伏，发生变证。
6 温病神昏悉属胃家，清其腑其神乃清
陆氏认为：“胃为六腑总司，诸腑经络受邪必归于胃。”“夫人病之热，惟胃为甚。”“从来神昏之病悉属胃家。即使热果人心，亦必先病及胃。”“所病本只在胃，肺仅为病所累。”胃热之甚，“津液壅溢，结为痰涎，闭塞隧道。胃之支脉上络于心，才有壅闭，即堵其神气出入之窍，故不识人。”“病苟仅在于肺，则断无神昏之事，即断无人心之理。”故此陆氏认为，温病神昏之治宜从治腑人手，胃清神乃清。因为“胃者，腑也。肺与心，脏也”。“人病腑为轻，而脏为重。此时一治其腑，病无不除。”对于温病神昏之证，陆氏只认识到了阳明热盛引动肝风，而对于邪热内陷心包，以及湿热酿痰蒙蔽心包之证却认识不够，因此，临证中只强调通腑泻热，往往窍闭不解而重伤正气，败坏胃气，使病情加重。
总之，陆懋修推崇仲景学说，反对温病学派另立门户。陆氏对《伤寒论》反复推敲研究，精心筛选方剂，并把自己多年的临证经验融入仲景经方之中，从伤寒阳明病证论治温病，极大地拓宽了温热病的治疗思路，在不知不觉中，已超出了仲景《伤寒论》的范围，其在温病治疗中，结果每每与温病学派殊途而同归。