抢救治疗有机磷农药中毒80例分析
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资料与方法
女61例，男19例，年龄在15~72岁，其中60岁以上10例。敌敌畏中毒37例，氯化果中毒13例，1605中毒16例，马拉硫磷中毒6例，1059中毒8例。服药剂量50ml以下14例，50~25ml 66例。服药后入院时间：30~60分钟入院54例，1~2小时16例，时间不详10例。
诊断依据与标准：根据气味及口吐白沫流大汗，瞳孔缩小肌纤颤，重者昏迷肺水肿，呼吸衰竭。最危险的临床表现本组病人均符合有机磷中毒的诊断标准。
抢救过程：来院后根据轻、中、重度中毒情况立即插胃管，彻底洗胃，同时吸氧，给予心电监护，建立静脉通道，立即静注阿托品、地塞米松，解磷定，脱水剂治疗，根据轻、中、重度中毒情况，阿托品用量分别是：5~40分钟，5mg、10mg、20mg，直至达到阿托品化，然后减量维持。达到阿托品化的时间，轻度中毒在1小时左右，中度中毒在2小时左右，重度中毒在24小时左右，维持时间大多在7~10天，最长者20天，维持剂量大多0.5~2mg，每4~6小时1次，阿托品总用量最小150mg，最大量达18000mg，胆碱脂酶复活剂早期给予4~6g，共维持3天，总量为12~20g。
转归：80例中毒中死亡11例，24小时内死亡5例，均未出现阿托品化，第5天死亡3例，入院后，即呼吸停止用呼吸机维持为脑死亡。第7天死亡1例为急性肺栓塞，第9天死亡2例，为氧化乐果中毒中间综合征而突发呼吸衰竭而死亡。
讨 论
早期彻底清除毒物是关键：因有机磷农药毒性强，吸收快，应尽早彻底反复洗胃，直至洗出液无味为止，即使超过24小时，也要进行洗胃，洗胃的方法可采取插胃管用洗胃机洗胃；以减少洗胃时间，防止毒物吸入，提高抢救成功率。①插胃管后先把胃内容物抽干净后再灌洗胃液，水温一般在30℃左右，可选用1∶[KG-*2]5000高锰酸钾(对硫磷忌用)每次入量为300~500ml为宜，然后把注入的量全抽净，切不可1次入量超过500ml以上，以防因胃扩张增加吸收面积，加重毒物吸收。②洗胃后不应急于将胃管拔出，证实确实洗净后方可取出。洗胃后经导管注入硫酸镁或灌肠问题，多数学者持否定态度，似无必要并可因镁离子吸收而加重病情，但可注入解磷定以提高抢救成功率。③洗胃的同时，给予温水全身擦澡。我们遇1例重度氧化乐果中毒患者，阿托品治疗维持15天，精神萎靡不振，洗头时仍有较浓的农药味，因此，在抢救的过程中，每天都应用温水擦澡，以防随汗腺排出的毒物再吸收。④对重度中毒患者，插胃管困难或餐后洗胃难时，应立即手术切开洗胃，尽快清除毒物，挽救生命。
合理应用阿托品和胆碱脂酶复能剂是根本：早期足量，反复，持续和快速达到阿托品化是抢救有机磷农药中毒的基本原则。要根据病人服农药的时间、剂量，临床表现来综合判断，轻、中、重中毒，初步制定抢救治疗计划，以防盲目加大阿托品用量，造成阿托品中毒，要严密观察T、P、R和BP，如心率加速，瞳孔散大，腺体分泌减少，皮肤干燥，肺部音减少或消失，颜面潮红，轻度躁，动不安，说明已达到阿托品化，对于昏迷危重病人要输新鲜血液，对于反跳现象的出现，要重新制定抢救治疗计划，延长阿托品维持时间，待胆碱脂酶活性升高，病状减轻后，逐步减量维持。
早期足量应用复能剂：因中毒3天后，磷化胆碱脂酶已老化，再用复能剂无效，因此早期足量一般用量为首次静注1g，24小时内总量为4~6g，维持用量72小时，加入液体滴入。
脱水剂的应用：“对于重度患者，脱水剂不应少于7天，据文献报道，对于农药中毒死亡尸解发现有脑水肿征象，均因停用脱水剂过早，维持时间短有关”。
防治肺脑水肿、呼吸衰竭是重点：有机磷杀虫药中毒主要的死因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭。因此，对症治疗应以维持正常呼吸功能为重点，例如，保持呼吸道通畅，给氧或应用呼吸器。肺水肿用阿托品，休克用升压药，脑水肿应用脱水剂和肾上腺糖皮质激素。
消化道出血可给予奥苯拉唑、立止血等，以及按情况及时应用抗心律失常药等。另外，要防止“中毒中间综合征”。它是急性有机磷农药中毒所致的一组肌无力综合征，呼吸肌麻痹是最突出的临床表现，也是急性有机磷农药中毒死亡的主要原因，其发病机制是急性有机磷农药中毒后，乙酰胆碱持续作用于突触后膜的N-2受体，使其失敏导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼肌麻痹[3]。近年来研究发现复能剂不仅能使中毒酶恢复活性，且能直接对抗胆碱脂酶抑制剂引起的神经肌肉传导阻滞，改善神经肌肉传导[4]。因此，“对重度急性有机磷农药中毒患者早期足量，反复使用肟类复能剂可减少阿托品使用量和依赖性”[5]，对于重度中毒患者，中毒病状缓解后应逐步减少解毒药用量，直至测定胆碱脂酶活性回升，症状消失后停药，一般至少观察3~7天，要严密观察病情变化，防止“中毒中间综合征”的发生，及时调整治疗方案，不断提高抢救成功率。
参考文献
1陈业鹏.重度有机磷中毒40例抢救体会.中国乡村医生.1992,7,35
2 陈灏珠.有机磷杀虫药中毒.内科学.第四版.北京人民卫生出版社.855-856
3 佟飞,田英平,石汉文,等.重用氯磷定对有机磷药中毒中间综合征的防治探讨.中国急救医学，2002,22(11)：667-668
4 王汉斌,赵禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志，1995,34(6)：365-366
5 王体贵.急性有机磷农药中毒中间综合征48例临床分析.临床误诊误治,2006,3(19)：70