小剂量普通肝素和乌司他丁联用治疗重症急性胰腺炎的疗效观察

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【摘要】 目的 评价小剂量普通肝素与乌司他丁联用治疗重症急性胰腺炎（SAP）的疗效。方法 将攀钢总医院2004年1月至2008年1月采用小剂量普通肝素联合乌司他丁与传统方法治疗SAP的临床资料分为治疗组和对照组，比较两组入院后第1、3、5天 APACHE Ⅱ评分、血清淀粉酶、血尿素氮（BUN）、血钙、血糖、白细胞计数的变化以及腹痛、腹胀等主要临床症状改善情况和住院天数、并发症发生率及死亡率。结果 治疗组并发症发生率为10．87%，对照组为21．43%，两组第3、5天 APACHE Ⅱ评分比较差异有统计学意义(P

【关键词】普通肝素；重症急性胰腺炎；乌司他丁

Low-dose ordinary heparin and ulinastatin’s the effect in the treatment of severe acute pancreatitis

WANG Jia-xing,LI Jie,PU Qi.General Surgery Department of,General Hospital of Panzhihua Iron & Steel Ltd.Co.,Sichuan 617023，China

【Abstract】 Objective To evaluate low-dose ordinary heparin and ulinastatinin the treatment of the effect of SAP.Methods To analysis low-dose ordinary heparin with ulinastatin and the traditional method of treatment in the treatment of SAP’s clinical information into treatment and control groups in the hospital from January 2004 to January 2008．Compared APACHE Ⅱ，serum Amylase，blood urea nitrogen，calcium，blood sugar，white blood cell count changes，abdominal pain，abdominal distention and other major clinical symptoms after the first day，three days，five days，and improved the situation，the number of hospitalization days，the incidence of complications and mortality for two groups.Results The treatment group complication rate was 10．87 percent,21．43 percent for the control group，the two groups after3，5 days APACHE Ⅱ scored more significantly difference(P

【Key words】Ordinary heparin； Severe acute pancreatitis；Ulinastatin

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种并发症多、死亡率高、传统治疗效果差的疾病。由于该病的发病机制尚未完全阐明，故治疗方法仍有待于探索。新近研究表明，SAP 可以出现全身炎症反应综合征(SIRS)和微循环障碍，如不及时有效治疗可引发多器官功能障碍综合征(MODS)。将攀枝花攀钢总医院2004年1月至2008年1月采用小剂量普通肝素联合乌司他丁联用治疗46例 SAP患者，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 研究对象 病例选自本院2004年 1月至2008年 1月收治的经临床确诊为 SAP的88例患者，SAP的诊断和 APACHE(Acute physiology and hronic health evaluation)Ⅱ评分均按照中华医学会外科学会胰腺组制定的急性胰腺炎的临床诊断及分类标准。

1．2 实验分组 将小剂量普通肝素与乌司他丁联用治疗的46例患者为治疗组，采用传统方法治疗的42例患者为对照组:治疗组男26例，女20例，年龄 9~72岁，胆源性 27例，酒精性 13例，不明原因6例；对照组男23例，女19例，年龄 21~72岁，胆源性 25例，酒精性12例，不明原因 5例。两组患者性别、年龄、病因及入院时 APACHEⅡ评分等差异都无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1．3 治疗方法治疗组 在常规综合对症治疗(包括禁食水、胃肠减压，补充血容量、纠正水电解质紊乱、抑制胰液分泌、抗生素及制酸解痉止痛剂应用等)的基础上，入院后即给予乌司他丁40万U，加入生理盐水50 ml，2 ml/h静脉泵入，维持24 h。普通肝素2~3 U/(Kg•h)加入生理盐水50 ml，2ml/h静脉泵入，维持24 h。

1．4 观察指标 第1、3、5天 APACHE Ⅱ评分、血清淀粉酶、血尿素氮(BUN)、血钙、血糖的变化、腹痛、腹胀等主要临床症状改善情况及禁食和住院天数、并发症发生率、治愈率和死亡率。

1．5 统计学方法 所有数据均采用(x±s)表示，用 SPSS 13．0统计软件进行统计学分析，两组比较采用独立样本 t检验，两组以上计量数据比较采用方差分析，P

2 结果

治疗组46例，死亡1例，并发症发生率为10．87%，住院天数和费用均显著低于对照组；对照组42例，死亡2例，并发症发生率为21．43%。实验室检查结果及APACHEⅡ评分比较见表 1，两组患者第1天 APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义(P>0．05)，第3、5天 APACHE Ⅱ评分比较，差异有统计学意义(P

3 讨论

现在认为重症坏死性胰腺炎时病情的放大与局部和全身炎症介质的过度释放与全身炎症反应综合征有关。胰酶是功能强大的消化酶，虽然对许多物质具有消化作用，但这种直接的消化作用并不一定是致病的主要原因。在重症坏死性胰腺炎的发病过程中，无菌性炎性反应首先在胰腺发生，包括胰腺腺泡细胞的水肿坏死，活化胰酶的溢出和播散等。随后很快在炎性反应的胰腺出现IL-1、TNF-a等促炎细胞因子，而且这些细胞因子主要是由重症坏死性胰腺炎病程中浸润到胰腺的单核巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞等产生的，存在着从胰腺到外周，由高到低的梯度分布[1]。在休克时，机体产生大量内毒素，大量巨噬细胞和中性粒细胞聚集，细胞溶酶体膜被破坏，释放大量蛋白酶，如中性粒细胞弹性蛋白酶、各种组织蛋白酶、胶原酶、血浆酶原激活因子、类胰蛋白酶、胃促胰酶(PMNE)等，具有很强的损坏作用，肺、肝脏、脾脏这些富有大量巨噬细胞的器官成为随后大量产生促炎细胞因子的器官，而且这些器官在重症坏死性胰腺炎时最易受到损害而发生器官衰竭[2]。而这些细胞因子进入血液循环系统后进一步刺激炎症细胞，释放出更多的炎性介质，导致全身的炎性反应不断加剧，形成全身炎症综合征。乌司他丁(ulinastatin)，是从人尿中提取的精制糖蛋白，有抑制胰蛋白酶，弹性蛋白酶，纤溶酶等蛋白水解酶及透明质酸酶、淀粉酶、脂酶等糖类和脂类水解酶作用，尤其是抑制对器官损害最为重要PMNE活性，发挥对重要器官的保护作用。有研究发现，乌司他丁可以通过抑制骨髓过氧化物酶(MPO)和 PMNE水平以保护创伤出血性休克模型肺组织免受损伤[3，5]。乌司他丁不仅可抑制上述多种酶的活性，同时它具有稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶、释放炎症介质，抑制氧化物的生成和清除产生的超氧化物，清除氧自由基以及改善免疫功能等作用 。

在急性期，胰腺肿胀，胰腺间质水肿压迫血管，胰液外渗，自身消化造成局部血管损伤时，极易诱发胰腺滋养血管血栓形成，从而使胰腺发生缺血坏死，加速胰腺炎的病变进展 。此外，炎症细胞浸润，释放炎性介质，以及组织和血管内皮细胞损伤导致组织因子的释放，均能激发凝血系统活性，造成血液高凝状态，消耗凝血因子，从而诱发微循环障碍和血管内弥漫性凝血。而小剂量肝素降低血液黏滞性，加快血液循环，纠正高凝状态。肝素由体内嗜碱性肥大细胞分泌，其化学成分是黏多糖的多硫酸酯，其中硫酸根约占分子量的40%，因此携带强的负电荷，并通过静电结合力等多种生理作用加强和转移脂蛋白脂酶的活性，降低血浆三酰甘油，对伴有高脂血症的胰腺炎疗效更佳[4]，本组46例中36例有高三酰甘油血症，用小剂量肝素 7 d后三酰甘油平均下降幅度达 46%，也证实了这一点，但肝素用量过大，时间过长，可引起皮肤黏膜和内脏出血等并发症 。

综上所述，小剂量普通肝素和乌司他丁联用可使 SAP严重程度迅速降低，腹部症状迅速缓解，降低并发症的发生率及死亡率，缩短住院时间降低住院费用，疗效较为显著。

参考文献

［1］ Raraty MG，Connor S，Criddle DN，et al.Acute pancreatitis and organ failure:pathophysiology,natural history,and management strategies.Curr Gas Rep,2004,6(2):99-103.

［2］ Halangk W，Lerch MM.Early events in acute pancreatitis.Gastroenterology Clinics of North Am，2004，33(4):717-731.

［3］ 陈依君，马家骏 ．乌司他丁对机体的保护作用．上海第二医科大学学报，2005，22(8):863.

［4］ 张帆，郭学刚，董树强，等．高脂血症与急性胰腺炎严重度关系的探讨．胰腺病学，2006，6(2):105-109.［5］ 上海乌司他丁临床试验协作组 ．国产乌司他丁治疗急性胰腺炎的多中心临床研究.中华消化杂志，2001，21(5):293-296.