术后早期炎症性肠梗阻56例临床分析

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摘要：目的 探讨术后早期炎性肠梗阻的临床特点及诊断与治疗。方法 总结分析我院56例腹部手术后早期炎性肠梗阻患者的临床资料。结果 51例经非手术治疗治愈，平均治愈时间11d。手术组治愈5例，平均治愈时间21d。结论 术后早期炎性肠梗阻好发于腹腔污染重或创伤的腹部手术，发生于术后1～3w，临床上有典型的肠梗阻症状和体征，但很少发生肠绞窄坏死，保守治疗大都有效，治疗上最好先予以生长抑素为主的保守治疗，应严密观察，如出现肠坏死、腹膜炎征象时则再及时中转手术。

关键词：术后早期炎性肠梗阻；诊断；治疗

术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflammatory ileus，EPII）为腹部外科手术常见并发症之一，是由于腹部手术或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成广泛粘连，并有胃肠功能抑制，形成一种机械性与动力性原因并存的特殊类型的肠梗阻。本病一般发生于腹部手术后1～3w以内，临床表现不典型，早期诊断及正确治疗有一定困难，对患者术后恢复影响较大。2003年8月～2013年6月我院发生术后早期炎症性肠梗阻56例，分析报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组56例，男39例，女17例，年龄15～78岁，平均53岁。手术类型：上腹部手术11例，小肠手术5例，阑尾手术28例，结肠手术3例，盆腔手术9例。本组均在术后3～24d内并发急性炎性肠梗阻。其中3～7d19例，8～14d21例，15～24d16例，全组均有不同程度腹胀，伴恶心呕吐45例，腹痛48例，停止排便排气47例，均未见肠型及蠕动波，腹部未及包块，叩诊为浊音，听诊均有肠鸣音减弱或消失，腹部立位X线平片均见多大小不等的气液平面，CT检查有不全性肠梗阻，小肠壁广泛水肿、增厚粘连，肠腔内积液及腹腔渗出等表现。均符合诊断标准：①腹部手术后7～30d发生肠梗阻。；②术后早期短暂排气、排便，进食后在出现梗阻，且症状逐渐加重，具有肠梗阻4个典型临床症状之一（腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便）；③腹部X线平片见多大小不等的气液平面， 并有肠腔内积液的现象，。全腹CT显示肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积液积气、肠管均匀扩张和腹腔内渗出，无高度扩张的肠管，无绞窄性肠梗阻特点；④除外内疝、肠扭转、肠套叠等机械性肠梗阻以及术后麻痹性肠梗阻。

1.2方法

1.2.1非手术治疗 共51例，治疗措施包括： ①禁食，胃肠减压；②早期使用生长抑素持续静脉滴注减少消化液分泌，减少肠内炎性渗出；③使用H2-受体阻滞剂；④应用地塞米松10mg静脉滴注，2次/d，减轻肠道炎症和水肿，3～5d后逐渐停药；⑤给予抗生素防感染；⑥早期进行全胃肠外营养支持，注意水、电解质平衡，纠正低蛋白血症；⑦中医针灸，包括热疗，足三里封闭，艾条灸足三里等。

1.2.2手术治疗 有5例。手术方式主要是：单纯肠粘连松解术、肠减压术、腹腔冲洗术。

2 结果

本组经保守治疗治愈51例，平均治愈时间为11d。手术组治愈5例，平均治愈时间为21d，其中1例，男，68岁。因降结肠癌于2005年6月行左半结肠切除术，术后第3d出现排气，进少量流质，渐改为半流质，术后第8d出现腹胀，进行性加重，保守处理2d无效，行剖腹探查，大小肠均有扩张、肠腔内有积液。肠袢间有粘连，未见有明确梗阻部位，未做任何处理，减张缝合关腹。给予胃肠减压、肛管排气、肠外营养等保守处理。1w后症状缓解。

3 讨论

3.1术后早期炎性肠梗阻的诊断 术后早期炎性肠梗阻，一般发生在腹部手术后1～3w，系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成一机械性与动力性同时存在的肠梗阻[1，2]。EPII的临床表现与其它肠梗阻有相同之处，都表现为腹胀、呕吐、停止排气排便，但EPII有其明显的特殊性。EPII患者除有近期腹部手术的病史外，还有一个较明显的特征，即患者术后可能有少量通气或通便，但绝不能据此认为胃肠道功能已经恢复，可以进食了，因为一旦进食马上出现梗阻症状。经常的叙述：术后很早就排气了，或者排出少许干便，随后开始进食，但进食后很快出现梗阻。这是典型的EPII症状。EPII的腹痛症状不显著，如患者有剧烈的腹痛，应警惕机械性或绞窄性肠梗阻的可能。由于梗阻原因中有麻痹因素，所以患者通常只表现为胃肠道不通畅，而腹胀程度不如机械性或麻痹性肠梗阻那样显著。EPII可能为弥漫性，也可能只局限于腹部某一处，这主要取决于腹部手术和肠管受累的部位和范围，局限性病变最多见的部位是切口下方。EPII患者无高热，腹胀一般为对称性，腹部膨隆，但程度不如机械性或麻痹性肠梗阻严重，见不到肠型或蠕动波；腹部触诊有柔韧感，但各部位的柔韧程度不均一，最显著的部位即是肠管粘连最重的部分，一般位于脐周或切口下方，触不到明显的肠袢或包块；腹部叩诊多为实音；听诊可见肠鸣音减弱、稀少或消失，听不到金属音或气过水声，随着梗阻的逐渐缓解，肠鸣音渐渐恢复。全腹CT对EPII的诊断具有重要的参考价值，CT检查可以显示肠壁水肿、增厚、粘连以及肠腔积液积气、肠管均匀扩张和腹腔内渗出等现象，同时帮助排除腹部其它病变（如腹腔感染、机械性肠梗阻等）。通过动态观察患者腹部症状、体征以及CT影像的变化，能够了解病变的进展情况。

3.2术后早期炎性肠梗阻的治疗 术后早期炎性肠梗阻的治疗，大多数学者基本上倾向于先行保守治疗。保守治疗得以继续进行的前提是病情不再继续恶化或向好的方面发展。本组病例中51例经保守治疗治愈。术后早期炎性肠梗阻患者临床上多有1次或多次手术史，肠管间有着广泛炎症、水肿和紧密粘连，以致肠襻解剖不清，因此手术治疗极为困难。而且，再手术不仅不能有效地解除梗阻，反而会因再剥离而损伤肠管，增加粗糙面，更增加了梗阻机会，严重者可致肠瘘发生[3]。同时，因为肠梗阻肠腔内压力增高，肠管血运差加上肠壁水肿，通透性增加，细菌移位，若行肠切除或短路手术，则易引起吻合口瘘及腹腔感染、肠坏死，发生致命性并发症。另外，炎性肠梗阻本身无肠管狭窄或阻断等机械性因素存在，手术治疗亦不能恢复其通畅。本组1例左半结肠切除术后第8d发病，行剖腹探查，大小肠均有扩张、肠腔内有积液；肠袢间有粘连，未见有明确梗阻部位，未做任何处理，减张缝合关腹；给予胃肠减压、肛管排气、肠外营养等保守处理；1w后症状缓解。因此我们认为，术后早期炎性肠梗阻患者手术治疗不是首选方法，特别是在手术后近期2w内尤应慎重，以免导致更多严重的并发症。当然如有体温持续上升，腹痛腹胀进行性加剧，出现肠坏死、腹膜炎征象时，则应及时中转手术。我们认为，对于术后早期炎性肠梗阻患者的保守治疗要点为：①胃肠减压；②维持水、电解质与酸碱平衡；③应用肾上腺皮质激素；④给予生长抑素；⑤必要时予以广谱抗生素；⑥肠外营养支持（TPN）；⑦保守治疗过程中应加强监测，慎重选择中转手术时间与方法。生长抑素可以大幅度减少消化液的分泌，如在TPN基础上使用生长抑素，可使消化液分泌量减少90%，既可减轻肠道负担，更有助于非手术治疗的成功。生长抑素用于治疗无绞窄性肠梗阻的作用在于减少胃肠道分泌，减轻梗阻近段肠腔内液体的淤积和肠腔的扩张，有利于肠壁水肿的消退、循环的改善，有助于减轻症状，维持水、电解质平衡，也有利于肠壁炎症的消退，肠腔的再通[4]。本组51例加用生长抑素后，疗效均佳。

3.3术后早期炎性肠梗阻的预防 预防的关键是提高对本病的认识。腹腔内任何异物（包括自体血液和组织碎屑等）都能刺激腹膜单核巨噬细胞系统，产生大量细胞因子和炎性介质，造成无菌性炎症和肠管粘连[5]，从而导致EPII的发生。术者操作进入腹腔应彻底洗手，避免异物进入腹腔；手术操作要轻柔，分离粘连应尽量采取锐性剥离，尽量消灭肠管粗糙面，使之浆膜化；创面仔细止血，减少渗液渗血在腹腔聚集；术终应用大量盐水冲洗腹腔，减少异物、炎性介质等残留于腹腔；术后充分引流，减少渗液、渗血在腹腔的残留。对术后很早出现的排气症状应慎重对待，延长禁食时间，避免过早进食加重EPII，同时应积极改善患者的营养状况，使患者尽早康复。

参考文献：

[1]黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志，1998，18（7）：387.

[2]朱维铭，李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊疗[J].中国实用外科杂志，2002，22（4）：219-22.

[3]龚伟，徐美东，姚礼庆.腹部手术后早期炎性肠梗阻的处理[J].中国临床医学，2008，15（6）：824-825.

[4]尹路，黎介寿，李宁，等.腹部手术后早期炎性肠梗阻的处理[J].南京大学学报（自然科学版），1997，33（1）：32.

[5]Maclean AR， Cohen Z， MacRae H M， et al. Rist of small bowel obstruction after the ileal pouch-anal anastomosis[J].AnnSurg，2002，235（2）：200-206.编辑/哈涛