抗菌药物预防及治疗重型肝炎细菌感染的疗效分析

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文章编号：1009-5519（2007）19-2918-02 中图分类号：R5 文献标识码：B

1 资料与方法

1.1 一般资料：本科2004～2006年收住的重型肝炎38例，男36例，女2例，年龄14～86岁，平均（43.89±17.8）岁。急性重型肝炎3例，亚急性重型肝炎12例，慢性重型肝炎23例。乙肝标志阴性者29例，病原未明6例，甲型肝炎1例（急性重症型），药物性肝损害1例（亚急性），酒精性肝炎1例（重型酒精性肝炎）。住院时间（30.76±27.17）日。最短1日，最长113日。根据临床转归分为存活组22例，死亡组16例。发生感染24例次（66.66%）。

1.2 重型肝炎的诊断按中华医学会2000年西安会议修订的标准诊断。

1.3 检测方法：（1）肝炎病毒标志检测用ELISA法。由检验科专业人员进行。（2）细菌鉴定：采用德灵诊断产品（上海）有限公司进口的MICROSCAN微生物分析仪（AUTO SCAN-4）进行细菌菌株鉴定。培养基为M-H琼脂。（3）抗菌药物纸片：青霉素、万古霉素等G+菌抗菌药物纸片及丁胺卡那霉素、亚胺培南等G-菌抗菌药物纸片均为杭州天和微生物试剂有限公司提供。（4）药敏试验：为K-B法（琼脂扩散法敏感试验）。质控菌株为大肠埃希氏菌ATCC25922，肺炎克雷伯氏菌GY2000。结果判读根据NCCLS2000年药敏试验操作推荐的方法。（5）产ESBL菌的鉴定，用头孢塞肟、头孢他定纸片，头孢塞肟加棒酸、头孢他定加棒酸纸片。加棒酸纸片抑菌环超过头孢塞肟、头孢他定纸片5 mm以上判定为产ESBL。以上操作由本院检验科微生物实验室专业人员进行。

2 抗菌药物使用情况

在临床确诊为重型肝炎后，常规使用氧哌嗪青霉素4～6 g/日，或氧氟沙星400 mg/日，静脉滴注。清理肠道细菌，以减轻内毒素血症，预防细菌感染，结合保肝、抗炎、支持等综合疗法。用乳果糖灌肠或口服，保持大便通畅。一旦发现咳嗽、发热、肺部音、血常规示白细胞升高、胸片提示肺部感染，或腹胀，腹水征阳性，腹部有压痛、叩痛、反跳痛，腹水常规提示为渗出液，符合细菌性腹膜炎诊断及其他细菌感染诊断条件时，用三代头孢菌素（头孢曲松，头孢氨噻肟，头孢他啶）三代氟喹酮类（左氧氟沙星），肾功能正常者选用丁胺卡那霉素。

3 结果

3.1 感染情况：14例未发生明确的细菌感染，24例次发生细菌感染；其中9例肺部感染，11例原发性腹膜炎，1例心内膜炎，2例胆道感染，1例全身炎症反应综合征。

3.2 治疗与转归：（1）存活组22例发生细菌感染12例次(54.5%)，其中肺部感染2例、腹膜炎7例。全身性炎症反应综合征1例，胆管感染2例。根据细菌检测及药敏结果，分离的G-菌对三代头孢菌素、丁胺卡那霉素、亚胺培南保持较高敏感率，故予以选用。感染均很快得到控制。1例细菌性肺炎并发真菌感染（白色念珠菌），加用氟康唑400～200 mg/日，肺炎消散。（2）死亡组16例，发生细菌感染12例次（75%），7例为肺部感染，4例腹膜炎，1例心内膜炎。用上述抗菌药物不能达到疗效。6例住院1周，有3例发生肺部感染用抗菌药物治疗无效发生多器官衰竭死亡，1例慢性重型肝炎住院17天，发生肺炎、腹膜炎，用头孢氨噻肟加左氧氟沙星未能控制，痰培养出铜绿假单胞菌，对多种抗菌药物耐药，换用头孢酮/舒巴坦亦未能控制，发生ARDS，肝性脑病。1例60岁女性慢性重型肝炎患者，住院18天，发生原发性腹膜炎，腹水培养无细菌生长，更换3次抗菌药物，腹膜炎不能控制，死于肝肾综合征。1例68岁慢重肝患者，既往有老慢支，住院70天，反复发生肺部感染，更换数次抗菌药物，均不能控制，痰培养无细菌生长。1例35岁女性急性重型肝炎患者，发热、白细胞升高，心脏听诊有收缩期杂音，心内科会诊考虑合并细菌性心内膜炎，用大剂量青霉素加三代头孢菌素、激素，高热不退， 发生肝性脑病，住院6天死亡。

4 讨论

重型肝炎继发细菌感染是常见的临床并发症，也是重型肝炎死亡的重要原因之一。对重型肝炎常规用抗菌药物预防细菌感染，清理肠道细菌，减轻内毒素血症是临床常规治疗手段。但是，由于肝脏是一个免疫器官，大面积肝细胞坏死明显降低了抗病毒、抗细菌的免疫能力，胃肠黏膜淤血、水肿、屏障能力遭到破坏，低白蛋白血症易发生腹水，肠壁通透性增高，故腹腔是较常见的感染部位。本组原发性腹膜炎11例，占全部感染的45.8%。肺部感染9例（37.5%）占第二位，与肺功能降低，低氧血症有关。发生细菌感染后使用头孢氨噻肟、头孢曲松、头孢他啶，对G-菌有强大杀菌效果，其血液浓度高，组织渗透性强。G-菌对这些抗菌药物仍保持较高的敏感率。左氧氟沙星被称为“呼吸喹诺酮”抗生素，对肺部感染有较好的疗效，联合三代头孢菌素抗菌谱更广，具有协同杀菌效果。对经济条件允许的患者，除输血浆、血蛋白外，同时用丙种球蛋白每日至少5 g以上，连用3天后改用胸腺因子α1（迈普新）1.6 mg/日，连用5～7天，对部分严重感染者起到很好的作用。但高龄，有肺部基础疾病，持续黄疸，PTA≤20%，白蛋白水平在25 g/L及以下者，不论用何种措施，感染均不能控制，即使改用带β-内酰胺酶抑制剂的抗菌药物，仍不理想。细菌感染能否得到控制的关键取决于肝坏死程度，再生能力及患者的生存能力。

收稿日期：2007-05-30