经鼻蝶脑垂体瘤切除术的护理

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【摘 要】介绍神经外科经鼻蝶脑垂体瘤切除术病人的护理体会。通过对63例经鼻蝶脑垂体瘤切除术病人术前、术后的护理经历分析，总结出经鼻蝶入路手术因创伤小、并发症少，减轻了患者的痛苦和心理压力，减轻了患者家庭的经济负担，减轻了医护人员的工作负担，提高了病人的生存质量。

【关键词】鼻蝶；脑垂体瘤切除术；护理

1 临床资料

1.1 一般资料

2003年11月-2006年5月经鼻蝶脑垂体瘤切除术病例63例。男性患者29例，女性患者34例，年龄46.3±12.4岁。PRL腺瘤22例，占34.9%；GH腺瘤14例，占22.2%；ACTH腺瘤7例，占11.1%；混合型腺瘤11例，占17.5%；无功能腺瘤9例，占14.3%。

1.2 结果

病人行经鼻蝶脑垂体瘤切除术术后头痛、视野缺损症状均有不同程度改善。术后7天复查垂体激素水平，46例处于正常范围，11例趋于正常，6例无明显改善。12例发生尿崩症，经积极治疗精心护理，10例于住院期间症状缓解，2例需长期应用抗利尿激素控制症状。

2 围手术期护理要点2.1 术前护理2.1.1 心理护理

垂体瘤患者由于内分泌紊乱和视力视野缺损症状，常产生不同程度的焦虑、恐惧心理，加之，经鼻蝶脑垂体瘤切除术是一项较新开展的术式，手术入路与传统大脑开颅手术有明显差异，患者及其家属对其疗效及手术风险不了解。护士应主动关心病人，态度和蔼，在入院早期开始向患者及其家属讲解两种手术方式的适应症及疗效和风险的区别，将经鼻蝶入路手术创伤小，手术并发症出现几率小，直视下彻底切除蝶窦内肿物，复发率低的优点告知患者及其家属，并介绍手术成功病例，使其消除焦虑、恐惧心理，积极配合治疗。

2.1.3 视力视野检查

垂体瘤体积较大时，常向鞍上生长，甚至突破鞍隔，压迫视交叉、视神经，导致双颞侧视野缺损，视力下降，甚至失明。垂体瘤卒中时可出现视野缺损、视力下降症状迅速进展。因此，接诊垂体瘤患者时即应掌握患者视力视野情况，以便于动态观察对比。借助电视野检查可以准确评价患者视野情况，其结果可用于术后疗效评估。

2.1.4 预防手术部位感染

因手术经鼻腔、蝶窦暴露鞍底，因此，术前一天应剪除鼻毛，清洗鼻腔，以0.25%氯霉素眼药水滴鼻3～4次，并以漱口水漱口。剪除鼻毛时注意勿损伤鼻黏膜。滴鼻时采用平卧仰头位，使药液充分进入鼻腔。

2.1.5 经口呼吸训练

经鼻蝶入路垂体瘤切除术术后将填塞双侧鼻腔，术前应训练病人经口呼吸，以适应术后呼吸方式的改变。

2.1.6 垂体卒中的预防与观察

垂体卒中发生的机理[ 1 ]是由于肿瘤被膜压力增高，压迫肿瘤供应血管，导致肿瘤缺血坏死。咳嗽、喷嚏等会使海绵窦张力增加，使肿瘤静脉回流障碍，诱发肿瘤坏死出血，因此要防止感冒、保持大便通畅。一旦发生垂体卒中，立即给予输入肾上腺皮质激素，同时快速做好急诊手术的准备工作。

2.2 术后护理

2.2.1 卧位

全麻未完全清醒时，取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止呕吐时误吸。全麻完全清醒后，取半卧位，可以充分引流手术通路，有助于防止逆行感染，还可以使额叶脑组织向下压紧鞍隔，防止脑脊液漏的发生。

2.2.2 病情观察

术后在严密监测脉搏、血压、血氧饱和度、意识状态的基础上，应注意体温、尿量、瞳孔、视力视野以及鼻腔渗液量的变化[2]。经鼻蝶入路垂体瘤切除术术腔血肿形成或填塞过度，早期表现为鼻腔渗液量增多，视野缺损加重，视力下降，瞳孔光反射不敏感甚至消失，因此，术后应特别注意瞳孔、视力视野以及鼻腔渗液量的变化，以免贻误病情，导致视力不可逆损伤。

2.2.3 手术区的护理

鼻腔黏膜切口不缝合，用膨胀海绵压迫，少量鼻腔分泌物及血水渗出是正常现象。告知病人及家属不必紧张。鼻腔填塞后，往往导致头部胀痛，24内可给予鼻额部冷敷，可减轻头痛和出血，24小时后给予热敷可促进吸收。

2.2.4 口腔、咽部护理

由于鼻腔严密填塞，病人持续经口呼吸，易出现口腔、咽部干燥，口唇干裂，可能导致继发感染。因此，每日2～3次的口腔护理是必要的，并可以湿纱布覆盖口腔，并勤更换，保持口腔湿润。手术区的部分血性渗液可流至咽部，清醒病人可以正常咽下。昏迷、年老衰弱病人咽反射不敏感可能发生误吸，导致吸入性肺炎。

2.3 并发症的观察与护理

2.3.1 视力损伤

术后应及时了解病人的视力视野情况，对术后视觉方面的任何变化进行比较，发现异常情况及时通知医生处理。做好生活护理，将物品放置在病人视力较好的一侧，并详细告知病人，以方便其拿取，防止碰伤或烫伤。

2.3.2 尿崩症

患者出现烦渴，多饮多尿，每日尿量超过4000ml或每小时尿量超过250ml，尿比重1.005以下为尿崩症[3]，是由于丘脑下部、垂体柄、垂体后叶受损伤，使抗利尿激素的分泌和释放减少，使水分在肾远曲小管及集合管中重吸收减少，不能使尿液有效浓缩，导致尿量异常增加，尿比重低。护理上要注意观察意识变化，同时要准确记录24小时出入水量，测尿比重，注意水电解质平衡，根据生化检查结果补充钠钾等。随时备好清洁饮用水，供患者及时饮用。给予垂体后叶加压素5～10u皮下注射每日二次，或给予垂体后叶素10u加入500ml液体中缓慢静滴[4]。用药后根据出液量补液，并注意观察尿量、血压，防止水潴留、血压过高。

2.3.3 脑脊液漏

发生原因多为肿瘤侵蚀破坏颅底结构或手术中穿透鞍隔后未能严密封闭所致，表现为鼻腔流出或咽下稀薄液体，早期与术腔渗血相混合，为稀薄血性液，晚期呈无色透明液体。护理时应注意观察鼻腔有无液体漏出，询问病人是否咽下鼻腔流至咽部液体，争取取得标本，鉴别是否为脑脊液。如有脑脊液漏应取头高位或半卧位，借助重力作用使颅内组织接近漏口，以利漏口自行愈合。尽量避免屏气、咳嗽、喷嚏、擤鼻，并保持大便通畅[5]，避免颅内压增高导致漏液增多。

2.3.4 垂体低功[6]

垂体腺瘤压迫及侵犯垂体，造成垂体促激素的减少，可产生垂体功能减退症状。手术切除垂体腺瘤过程中，会对正常垂体组织产生不同程度的损伤，加重垂体低功，可出现相应靶腺体的功能低下症状，以肾上腺皮质激素及甲状腺激素缺乏，引起的代谢紊乱和机体应激能力减弱，后果最为严重，尤其应予重视。

经鼻蝶入路垂体瘤切除术的优点是手术安全度高，副损伤小，并发症发生率低，鞍内肿瘤切除率高，对患者产生的心理压力小，住院时间短，减轻了患者家庭的经济负担，减轻了医护人员的工作负担，提高了病人的生存质量。严格掌握手术适应症，通过精细的手术治疗和精心的护理，经鼻蝶入路垂体瘤切除术可以达到令患者满意的治疗效果。

参考文献

[1] 李家亮，于春江. 急性垂体瘤卒中的临床研究.中华神经外科杂志，2000，7（3）：43-44

[2] 李艳芬. 重型颅脑损伤手术后护理体会.实用中西医结合临床，2006，12（1）：91

[3] 冉兆勇 冉秀娟. 治疗尿崩症的临床报告.中华现代中医医学杂志，2006，2（6）：45

[4] 刘慧萍 郑美娣. 垂体瘤术后暂时性尿崩症患者的护理.浙江临床医学，2002，4（2）：95

[5] 李杏妹. 经蝶入路垂体瘤切除手术前后护理.中华现代临床医学杂志，2004，2（7B）：56.

[6] 魏少波 张纪 周定标.经蝶切除垂体瘤术后垂体-肾上腺功能及皮质醇动态观察.中华神经外科杂志，2000，16（5）：78

[7] 陈灏珠主编. 实用内科学. 11版. 北京. 人民卫生出版社，2001，1219-1220