风险管理视角下医患关系之心理因素影响及对策研究

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摘要：医患关系中的心理因素是引发医患矛盾的重要风险因素，分析心理因素对医患关系的影响作用，强调医患心理调适与医院加强风险管理意识的重要性，探讨较为有效的降低医患风险的途径，以期改善医患关系，提高治疗效果，促进社会和谐。

关键词：风险管理；医患关系；心理因素；调适

中图分类号：C912.62 文献标志码：A 文章编号：1001-862X（2013）06-0142-004

国内对于风险管理较简洁通俗的表达是“指如何在一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程”。 [1]虽然对于风险管理的定义尚未明确、统一，但其中都涵盖了风险管理的基本内容，包括风险的识别、衡量、评估、应对等要素。随着风险管理理论及方法应用范围的拓展，逐渐成为现代医院管理的重要内容。而近年来医患关系的持续恶化，更是使得医患关系风险因素在医院风险管理中凸显出来。医患关系风险管理就是在风险管理理论的指导下，把可能影响医患关系的各种潜在风险因素挖掘、识别出来，然后进行风险的量度、评估、监控，针对不同风险因素制定相应规避风险的应对策略。影响医院运行的主、客观风险因素有很多，本文将医患关系中的心理因素视为可引发医患矛盾的风险因素，探讨其影响作用与应对策略，以期改善医患关系。

一、 影响医患关系的心理因素风险

在医疗活动中，医患双方心理因素的影响作用是双向性的交互作用，医护人员的心理状态影响医护人员的工作情绪与效率，患者的心理状态影响患者的配合与治疗效果，医患双方的心理状态又会通过外在表现相互影响，因而双方存在的心理因素风险，如认知偏差、负性情绪、偏激行为等会使得医患关系恶性循环。对于医患关系风险管理而言，识别和分析医患关系中存在的心理因素风险是工作中的首要和重要一步。

（一） 医患双方的认知偏差

医患双方分处医疗活动的不同位置，各具不同的专业知识背景，代表各自不同的利益，因而对于同一医疗问题，往往出现不同甚至截然相反的认知。医学模式的转变并未完全改变医生主动和权威地位与患者被动和服从地位的现状。医方以“家长”角色自居，认为患方缺乏医学专业知识而包办对患者的治疗与用药，往往只看到“病”而忽视了“人”，缺乏对患方的关怀与沟通。而对于患方，他们要求医疗信息的对称性，要求更好的服务态度与治疗水平以平衡支付的医疗费用与期望的疗效。患方往往存在不理解医疗活动的特殊性而将医疗服务与购买其他服务混为一谈，当达不到期望时便容易将结果归因于医方的错误，双方认识的不同及不足导致医患矛盾的出现。

（二） 医患间的情绪情感变化

1.医患间的情绪情感特征

医务工作者从事医疗卫生工作环境的特点，决定了医护人员付出的不仅是体力与医疗技术，还包含思想感情，背负着重大的责任与风险，精神经常处于高度紧张状态。有研究显示，90%以上的医生感到心身疲惫，其中又以心理疲惫为甚。[2]加之医院管理的不完善，媒体的主观评论与渲染损害了医护人员的声望与职业情感。医护人员易发生负性情绪。

患者在疾病发生时既有生理的不适，亦会产生心理的变化。患者在医院就诊， 身心皆承受着与健康人不同的巨大压力，当遭遇陌生的医院环境和医疗过程，感情是敏感与脆弱的。对于自己身体状况、各种检查与治疗的担忧与恐慌，容易产生焦虑及抑郁情绪。

一方面是医护人员的职业倦怠和职业情感受挫而无力付出更多的对患方的情感支持，另一方面，患者由于病痛而身心皆损，需要更多的安慰、理解、尊重，但不易得到满足。这是医患双方情感特征的差异和矛盾。

2.移情与共情对医患关系的影响

在医患关系中，移情常常表现在患者将过去生活中某些重要感情态度投射于医护人员身上，并作出相应反应。若是对医生产生敬意、友好等正移情则有助于建立良好的医患关系，进而有助于患者的治疗与康复。因而，适当的正移情有助建立良好医患关系，产生治疗效应。反之，则易导致医患矛盾。而医护人员亦常将情感态度投射到患者身上，表现在将工作中遭遇的压力委屈等不满情绪发泄在患方甚至亲友或同事身上。

在医患关系中，医护人员的共情既是一种工作中的情绪情感反应，亦是医疗卫生事业对一名优秀医护人员所需求的一种处理好医患关系的认知和情感能力的表现。按Rogers的观点，共情是能体验他人的精神世界，就好像是一种自身的精神世界的能力。[3]Eisenberg和Strayer认为共情是源于对他人情感状态的理解，并与他人当时或将体验到的感受相似的情绪情感反应。[4] 而Feshback认为共情是认知能力和情感能力的结合体。[5]医护人员的良好共情可以使患者产生被接纳和尊重感，从而有助于良好医患关系的建立，全面了解患者病情和需求，以及医疗活动的顺利进行。而患方的共情也可以通过换位思考体谅到医护人员的艰辛。因此，相互了解并理解是减少医患矛盾的重要前提。

（三） 医患关系中的动机与行为

动机是激励和维持人的行动，并使行动导向目标，以满足个体某种需要的内部动因。行为是在动机等内外因素影响下产生的外部活动。医患关系中动机所指向的共同目标应该是战胜疾病，因而医患关系中的行为应该是和谐、友善的。

受主客观因素的影响，现实中医患双方的动机并非单纯的。医院运行与医务人员的正常工作不仅在治病救人的理念和职业道德的指引下进行，同时还要考虑到个人利益的影响，医院中还存在一些受社会因素影响而出现的不当行为和过度医疗。随着时代的变化，患者方面在治疗中既注重费用的合理，同时要求医疗服务的质量，对自身人格的尊重，知情权、隐私权的保护等，患方对医疗效果期望过高，或在不良动机驱使下出现医闹现象。因而，当今医患双方表现出的行为也充斥着矛盾。

行为对医患关系的影响表现在两个方面。一是行为挫折的影响。当医患双方在医疗过程中遭遇行为挫折时，如疗效不明显、好转缓慢等，可能会引发焦虑、不安、冷淡甚至攻击等不良心理和行为反应。二是言行举止的影响。[6]如冷淡、随意的言行表现出令患方不满的服务态度引起的医疗纠纷。这些非医疗技术性过失行为表现近年来在医护人员职业道德滑坡、职业倦怠不断增加时，也是引起医患矛盾的重要原因之一。

二、 现实环境中医患双方的心理调适

（一）医护人员的心理调适

新时期的医疗发展不仅要求医护人员要做到医疗技术上的提升，也要做好心理的调适。临床医护人员与患方接触密切，因而是减少医患摩擦的重要一方。

医护人员的心理调适效果是双方面的，即达到“自助”和“助人”的作用。首先应树立“以病人为中心”的认知观念，转变医疗过程中医生包办的“家长”角色和“只医病不医心”的单一职能，以契合现代医疗模式理念。一名优秀的现代医护人员有时也要充当心理医生的角色，给予患者一定的心理治疗与护理，并且理解患者家属承受的经济与心理压力。其次，情绪情感上应从正视自身的职业价值开始，警惕职业枯竭的发生，维持职业热情，努力以良好的情绪情感状态达成工作中的温馨服务效果，同时也有助于维护自身心理健康与提升生活品质。再次，应在言谈举止中体现自身良好的素养和对患者无条件的尊重与接纳，如娴熟的操作，礼貌、柔和的言辞，友善的表情，及时、耐心的回应等。当然，医疗工作中持之以恒的良好行为是在意志作用下内在认知与情感的外显。医护人员的意志力培养对克服工作困难，全面提升自我素质具有重要意义。

（二） 患者及其家属的心理调适

当前，患者已不单将要求停留在一般医疗活动上，对医务人员的服务质量和态度提出更高的要求。这本无可厚非，但是相当数量的医患纠纷有患方相应的责任。

患方逐渐以“上帝”身份自居，在带着患有疾病的不快情绪下与医护人员接触，若遭遇令自己不满的情况，不能很好调控自己的情绪，很容易发生医患纠纷。许多医患纠纷中，一些患方容易产生认知或归因偏差，在诊疗结果未达到预期时，思维偏激， 怀疑臆断，将责任完全推卸于医方的诊疗水平。一些患方会将病痛或失去亲人的负性情绪转移至医方以发泄心中悲痛与不满。另外，甚至部分患方以减免医疗费用或者获取高额经济补偿为目的[7]进行医闹。

因此，患方需要正确认识医疗科学的局限性和医疗过程中的不确定性等特点，调整期望和心态，正视医疗结果。患方还要学会换位思考，理解、体谅、尊重医护人员的劳动。毕竟，医患双方有着战胜疾病的共同目标。

三、医患关系中心理因素风险的应对策略

（一） 关注医护人员职业素养与身心健康

医院需注重提升医护人员职业素养，包括内在与外在两方面的修养。内在的修养主要通过医护人员将职业道德内化为自身的行为准则和价值目标。外在的修养可以通过不断学习、训练，逐渐形成正确的行为模式。内在的修养为医护人员提供内在动力，外在的修养亦有助于获得良好的情感感知，实现内外兼修的良性循环。职业素养的培养应坚持从医学院校教育开始，并持续教育，如定期举办职业技能或医德、礼仪进修班，确保医护人员的个人素养不断提升。

关注医护人员的身心健康，维持工作中良好的情绪状态，才能保证工作的持续高效性。医护人员亦会有“喜怒哀乐”的情绪变化，不良的情绪可能来自生活或工作，但必将一定程度上影响工作状态，轻则降低工作效率，重则酿成医疗事故。因而，医院领导层与工作制度应重视和落实对普通员工的人文关怀，其措施可以参考外企流行的“员工帮助计划”，及国内近年出现的“情绪假”等。

（二） 健全医院科室建设

建立心理（精神）治疗科室与医患关系办公室，健全医院科室建设。心理治疗辅助手术药物治疗是未来医疗发展的趋势，越来越多的医护人员在进修过程中需要接受一定的医学心理、咨询心理学方面的知识与技能。另外，通过观察、测量等方法，将精神状态不佳的患者甄别出来，重点看护与服务。

自2009年卫生部《医院投诉管理办法（征求意见稿）》，提出“医院应设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作”的规定以来，许多医院建立了相关部门，如港大深圳医院设立了“病人关系科”，使得医院以积极的态度和形象，更加及时、规范地去处理医患纠纷，安抚患方情绪。

（三） 完善医疗责任保险制度

医疗责任保险是一种较为现代的险种，指因医疗过失导致患者人身损害而依法应由医疗机构或医务人员承担的民事赔偿责任为保险标的责任保险。美国在20世纪20年代初，出现了医疗责任保险。我国台湾在60年代开始试办这一险种。大陆地区开展较晚，市场有待开发。

医疗责任保险制度对转移医患风险，减轻医院财务负担，降低医护人员的医疗责任心理压力，维护患方合法权益有重要作用。西方发达国家的医疗责任保险制度及改革措施[8]值得我们学习借鉴。它们在使用过程中产生了较大的社会效应和经济效应。据统计，美国医疗责任险的理赔率在80%以上，医疗纠纷发生率仅为7%。[9]医疗保险公司、第三方医疗责任鉴定机构的介入也有助于减少医院与患方的直接对立情形，缓解医院在处理医疗纠纷后期工作中的困扰，并有助于保障医疗纠纷处理的客观性，给医患双方一个较为公正的处理结果。

（四） 重视知情同意与沟通工作

医院的知情同意工作没有到位是引发医患纠纷的巨大潜在危害。患方可能由于相对缺乏医学专业知识，对医疗效果期望过高，产生知、情、行方面的偏差，医院可以通过建立医患“谈话制度”，增加医患之间必要的交流沟通，使得患者的被动局面转为知情明白和主动配合治疗与消费，及时化解患方的疑虑，消除不良情绪和可能产生的过激行为。西方国家如美国已用法律形式加以规范知情同意，明确了医患双方的权利与责任义务问题，不仅保护医患双方的合法权益，也规范了双方的医疗与求医行为。

（五） 医院医患关系风险管理体制的构建

完善的管理体制才能确保工作的有序、高效开展。医院医患关系风险管理体制的建设应立足于对医院运行机制和医疗活动规律的把握。

1. 医院风险管理工作的开展

医院风险管理工作可以从三个不同的方面开展： （ 1） 技术导向型风险管理。侧重于对实质性医疗技术的管理，减少医疗技术风险造成的医患纠纷。（ 2） 财务导向型风险管理。侧重于医院财务安全的管理，如购买保险转移医疗风险，减少医院财务风险和降低医护人员医疗活动中的心理压力。 （3） 人文导向型风险管理。侧重于对医护人员风险的认知、态度与行为的分析与管理，达到良好的医患沟通。这三个方面统一于整个医院风险管理体制之中，相互联系和相互影响。医患心理因素风险管理便是偏向于从人文导向型风险管理的角度来进行的。

2. 医患关系风险管理流程的构建

医患关系风险管理体制建设的重要一步是建立“风险识别—风险衡量—风险应对策略—效果评价”这样一条完整的风险管理流程。这一流程应讲求系统性、科学性、可操作性，使得医院管理者及医护工作人员在面对风险事件时可以做到及时、正确预警与采取恰当的“事前防范”措施；而在风险事件确实发生后，也能根据这一流程指示，积极采取相应的应对措施。

3. 医院风险管理组织的建立

医院风险管理体制中的管理组织建设是十分重要的，以确保风险管理工作的有序正常进行。高效的管理模式需要有相应的管理组织以及组织内成员明确的职责分配。例如日本岛根大学医学部的管理组织模式是：院长-院长会议-医疗问题专门会议—风险管理人员会议等。[10]这样便形成一个由院长统筹工作，再将工作具体细分、落实到各科室、各员工身上的医院整体管理组织形式。

参考文献：

[1]黄小晏.应对的行政伦理考量[J].湖南科技大学学报（社会科学版），2011，（5）：30-33.

[2]宋华.医护人员心理卫生问题及防护[J].中华医院管理杂志，1999，15（3）：190-192.

[3]王长虹，丛中.临床心理治疗学[M].北京：人民军医出版社，2012：58-60.

[4]Eisenberg. N. & Strayer， J.Critical issues in the study of empathy.In Eisenberg， N.， & Strayer， J.（Eds.）， Empathy and its development[M].New York： Cambridge University Press.1987：3-13.

[5]Feshback，N.D.Parental empathy and child adjustment/maladjustment.In Eisenberg， N.， & Strayer， J.Empathy and its development[M].New York： Cambridge University Press，1987：271-290.

[6]万小兵.影响医患关系的五种心理因素及医务人员心理调适[J].井冈山医专学报，2004，11（2）：36-37.

[7]沈敏，岳树强.谈医患关系中的不对等性[J].中国康复理论与实践，2002，8（4）：251.

[8]Daniel P Kessler， Nicholas Summerton， John R Graham.Effects of the medical liability system in Australia， the UK， and the USA[J].Lancet， 2006， 368（6）：240–246.

[9]李松.医疗责任保险在国外[J].当代医学，2002，8（12）：55.

[10]徐秀英，张惠贤，阿部富美子.日本医院风险管理的应对措施[J].护士进修杂志，2007，22（8）：744-755.